SPRINT研究二次分析：难治性高血压是否需要强化降压治疗？

与非难治性高血压患者相比，难治性高血压患者靶器官损伤风险增加、预后更差，控制血压达标至关重要，但在治疗方案的选择和应用，应权衡长期获益和患者的耐受性。

高血压是导致心、脑血管病发生与死亡的最常见又可控制的重要危险因素。尽管过去数十年对高血压认识、治疗和控制方面都有了长足的改善，但仍有很大一部分患者即使服用 3 种降压药血压仍不达标或需要 ≥ 4 种药物才能达标，这被称为难治性高血压。与非难治性高血压患者相比，难治性高血压患者靶器官损伤风险增加、预后更差，因此需要更加重视。

近日，《Hypertension》发表了一项研究，基于SPRINT的数据进行二次分析，拟探讨难治性高血压是否需要进行强化降压治疗，结果如何呢？跟小编一起来看看吧~

图1：文章题图

SPRINT研究是一项多中心、随机、对照、开放性试验，纳入了2010年11月至2015年8月期间102个临床中心的9095名高血压患者，参与者年龄≥50岁、收缩压在130-180 mmHg、至少有一项心血管危险因素，并随机接受强化治疗（收缩压降至120 mmHg）或标准治疗（收缩压降至140 mmHg）。结果显示，主要不良心血管事件（MACE，包括心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡）风险显著降低25％，全因死亡风险显著降低27％。

该研究在SPRINT的基础上根据参与者的基线数据分为难治性高血压（1397）和非难治性高血压（7698），计算两者随访期间平均收缩压并构建Kaplan-Meier生存曲线比较MACE和全因死亡发生风险；研究人员采用COX比例风险模型分别比较两者强化治疗和标准治疗首次出现MACE的时间。

1.强化治疗血压达标更容易实现

平均随访时间为3.1年，强化治疗组难治性高血压的平均收缩压为122.9 mmHg，非难治性高血压的平均收缩压为119.9 mmHg；标准治疗组两者的平均收缩压分别为137.6 mmHg和134.8 mmHg。与标准治疗相比，强化治疗血压达标率更高。

图2：难治性高血压（A和C）和非难治性高血压（B和D）的平均收缩压和平均舒张压

2.强化治疗组MACE和全因死亡风险更低

随访期间，381例患者出现了MACE，与标准治疗组相比，难治性高血压强化治疗组的MACE风险下降38%（HR=0.62，95％ CI：0.40-0.96，P=0.03），全因死亡（HR=0.60，95% CI：0.38-0.97，P=0.03）和心血管死亡风险（HR=0.34，95％ CI：0.15-0.81，P=0.01）显著降低。

表1：难治性高血压和非难治性高血压MACE和死亡风险

图3：难治性高血压患者的生存曲线

值得一提的是，难治性高血压的定义在2008年AHA和2018年AHA的科学声明上有所差异，后者采用了新的高血压诊断、治疗阈值以及治疗目标，即 2017 年美国高血压指南推荐的 130/80 mmHg。结果显示，不同定义的难治性高血压亚组中，强化治疗组的MACE风险仍显著低于标准治疗组（2008年AHA标准：HR=0.62，95％CI：0.41-0.94，P = 0.02；2018 AHA标准：HR=0.61，95％CI：0.41-0.90，P = 0.01）。

此外，在非难治性高血压组也呈现了相似结果，即强化治疗组全因死亡（HR=0.0.78，95％ CI：0.61-0.98，P=0.03）和心衰风险（HR=0.57，95％ CI：0.38-0.85，P=0.005）显著下降。

血压控制达标并长期维持在目标水平以下是心脑血管获益的根本，也是降压治疗的基本策略，这充分体现了降压达标的重要性。然而，数据显示，约有10%-30%的高血压患者为难治性高血压，因而难治性高血压的处理也是临床上常见的难题。

《2018年中国高血压防治指南》推荐，难治性高血压患者应转至高血压专业医生处诊断，在尽量消除影响因素的同时调整降压的联合用药方案，优选常规剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）抑制剂+钙通道阻滞剂（CCB）+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

而奥美沙坦作为新型强效血管紧张素II受体抑制剂（ARB），在有效降压的同时，还具有靶器官保护作用的优势，可防止高血压患者心血管及肾脏等的损害，减少心血管事件发生，预防肾病。奥美沙坦的强效作用特点已使它成为目前降压治疗的新选择和优化联合治疗方案的基本元素。

专家点评

薛强 西京医院

优选RAS抑制剂+CCB+利尿剂联合治疗方案

高血压患者已超10亿，2025年预计将达到15亿，高血压是心脏病、卒中、慢性肾病以及早发死亡的重要危险因素。研究显示，血压与心血管疾病风险存在相关性，收缩压每降低20 mmHg可使心血管疾病风险降低40%。

该研究结果显示，难治性高血压强化降压治疗能显著降低MACE风险和全因死亡率，这对于临床医生在制定合适的降压目标值提供了指导性的建议。

基于既往研究的证据，一般患者血压目标需要控制在140/90 mmHg以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者的血压可控制在130/80 mmHg以下。因此，对于难治性高血压患者，应在改善生活方式的基础上，评估心血管风险水平、靶器官损害以及临床疾患综合考虑是否采取强化治疗方案。

在治疗方案的选择上，应权衡长期获益和患者耐受性。基于充足的循证医学证据，降压治疗优选RAS抑制剂+CCB+利尿剂的联合治疗，可大幅度提高血压达标率。

胡凯 上海市普陀区中心医院

血压达标是降压治疗的重中之重

高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效控制高血压的疾病进展，预防心脑血管并发症的发生。临床上，对于单药治疗无法达标的高血压患者，临床上应积极尝试联合降压治疗方案，如奥美沙坦氨氯地平这类强效平稳的复方制剂，其循证证据充分，便于临床上高血压患者的管理。

该研究使用了来自SPRINT研究数据进行二次分析，结果显示，强化治疗组的MACE风险显著低于标准治疗组。这提示我们，对于应用了3种及以上降压药物，血压控制情况仍不理想、出现靶器官损害的患者，我们应积极调整联合降压方案，在条件允许的情况下考虑强化降压的治疗策略，以取得更大的心血管获益。

刘英哲 中南大学湘雅医院

降压治疗应坚持个体化治疗原则

这篇发表于心血管权威杂志《Hypertension》的文章很有意义，主要针对难治性高血压是否应强化降压治疗。研究人员使用Cox比例风险模型比较了强化降压和标准治疗组之间首次发生的MACE的时间。结果显示，强化治疗组的MACE风险、全因死亡以及心血管死亡风险显著低于标准治疗组，在各个亚组中的结果类似。

鉴于高血压是一种心血管综合征，即往往合并其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，因此，在临床诊治过程中应根据高血压患者的血压水平和总体风险，坚持个体化治疗原则，选择合理的降压策略。

参考文献：

[1]Tetsuro Tsujimoto, Hiroshi Kajio. Intensive Blood Pressure Treatment for Resistant Hypertension Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial.2018.

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