难治性高血压和继发性高血压，2018中国高血压指南这样建议！
9月20日，第27届国际高血压学会科学会议（ISH 2018）在北京国际会议中心拉开帷幕。会议期间召开了中国高血压防治指南专场，部分参与指南编写和讨论的专家对《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》的主要内容进行了解读。本文主要对新版指南中难治性高血压和继发性高血压的内容进行简要介绍。
难治性高血压
1. 难治性高血压的定义
在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（RH）。其患病率不详，我国尚无确切的流行病学数据。
2. 原因筛查
确定患者是否属于RH常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣高血压效应以及假性高血压。
要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素：
①较常见的原因是患者治疗依从性差；
②降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；
③应用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；
④其他影响因素有：不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛及长期失眠、焦虑等；
⑤排除上述因素后，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。
3. 处理原则
（1）推荐患者转至高血压专业医生处就诊。RH的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。
（2）提倡进行诊室外血压测量（家庭血压及动态血压），与患者有效沟通。关注患者长期用药的依从性。
（3）尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。
（4）调整降压联合方案。首先检查多药联合方案的组成是否合理，推荐选择常规剂量的RAS抑制剂﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。
（5）效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）中做选择，但仍需采用个体化治疗的原则。
4. 器械治疗
去肾神经术（RDN）是一种新兴技术，见于目前有关RDN治疗RH的疗效和安全性方面证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。
其他一些器械降压治疗方法，如压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激术（DBS）和减慢呼吸治疗等也在研究中。
继发性高血压
许多研究显示，肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的继发性高血压原因。
新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。中重度高血压或难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性，必要时建议到相关专科就诊。
1. 肾实质性高血压
肾实质性高血压的诊断依赖于：肾脏病史；蛋白尿、血尿；肾功能异常；eGFR降低；肾脏大小、形态异常；必要时行肾脏病理活检。
肾实质性高血压患者应给予低盐饮食。肾功能不全者者，宜选择高生物价优质蛋白，保证足够能量摄入，配合α-酮酸治疗；目标血压为130/80 mmHg。
有蛋白尿的患者首选ACEI或ARB作为降压药物；长效CCB、利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物。
2. 肾动脉狭窄及其他血管病引起的高血压
肾血管性高血压的线索包括：①血压水平高；②恶性、顽固性高血压常见；③突发肺水肿；④原因不明的肌酐增高或某些降压药物治疗后肾功能急剧恶化；⑤腹部血管杂音；⑥双肾大小不对称。
影像学检查是筛查肾动脉狭窄的重要方法。其中，经动脉血管造影是诊断肾动脉狭窄的金标准。
药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，CCB是安全有效的药物，ACEI或ARB是最有针对性的药物，但慎用于单功能肾或双侧肾动脉狭窄。
3. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）
OSAS患者的特点是睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡，常合并抑郁、认知功能障碍、糖尿病、冠心病、脑卒中、心衰和房颤。
多导睡眠呼吸监测（PSG）是诊断OSAS的金标准。
生活模式改良是治疗的基础，包括减重、适当运动、戒烟限酒、侧卧睡眠等；对轻度OSAS患者，建议性口腔矫正器治疗；轻度OSAS但症状明显，或并发心脑血管疾病和糖尿病等的患者，以及中、重度OSAS患者，建议给予无创通气（CPAP）治疗。
4. 原发性醛固酮增多症及其他内分泌性高血压
（1）原发性醛固酮增多症
临床诊断流程包括筛查、确诊、分型三个步骤。
筛查主要采用血醛固酮/肾素比值（ARR）。筛查对象为：难治性高血压、高血压合并自发性或利尿药诱发低钾血症、或肾上腺意外瘤、或一级亲属患原醛症、睡眠呼吸暂停综合征、早发高血压或心血事件家族史（< 40岁）。
确诊试验主要有：高钠饮食试验、静脉生理盐水试验、氟氢考地松抑制试验及卡托普利试验。其中，、静脉生理盐水试验和卡托普利试验是最常用的确诊试验。
分型诊断方法包括肾上腺影像学检查或分侧肾上腺静脉取血（AVS）。
治疗包括外科手术及内科药物治疗。腺瘤或单侧肾上腺增生首选手术治疗。无手术适应证、无手术意愿或不能耐受手术治疗者，采取药物治疗。一线用药为盐皮质激素受体拮抗剂，推荐首选螺内酯。
（2）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
患者临床表现可为阵发性、持续性或阵发性加重的高血压；高血压发作时常伴头痛、心悸、多汗三联征。
实验室及影像学检查可见：血、尿儿茶酚胺及代谢产物增高；肾上腺及周围或肾上腺外占位。
手术切除肿瘤是重要的治疗方法。术前可先服用α受体阻滞剂。不要在未用α受体阻滞剂的情况下使用β受体阻滞剂。术后应终生随访。
（3）库欣综合征
库欣综合征（CS）即皮质醇增多症，过高的皮质醇血症可伴发多种合并症，引起向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的综合征。典型的临床表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹等。
CS的定性、定位诊断及治疗比较复杂，建议积极与高血压专科或内分泌科的医生沟通和协作。
CS相关高血压起始治疗首选ACEI或ARB类降压药物。
5. 其他少见的继发性高血压
表1 其他少见的继发性高血压
6. 药物性高血压
药物性高血压是常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压＞140/90 mmHg时即考虑药物性高血压。
表2 常见导致药物性高血压之药物、机制及治疗
原则上，一旦确诊高血压与用药有关，应该尽量停用这类药物，换用其他药物或采取降压药物治疗。