|必读|NEJM主编访谈：重新审视高血压诊断新标准的应用
新英格兰医学杂志主编访谈专家录音
近日，《新英格兰医学杂志》主编访谈业界专家，评述美国心脏病学会和美国心脏协会共同指导编写的成人高血压指南，新版指南有哪些要点值得关注？
类似于指南针为步行者指明最安全的路径那样，医学专业指南旨在指导临床医生进行最佳的临床实践。
新的成人高血压指南包含预防、检测、评估和管理等四方面内容。该指南是由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)通过扩展全国委员会的第七报告(JNC7)和专家小组报告共同指导编写的，包含更新的临床试验数据信息，强调了在2003年版和2013年版指南报告中未强调的部分内容。
更加重视SMBP
自2013年以来，两项研究比较了包含自我测量血压（SMBP）家庭保健的方法。ACC/AHA实践指南工作组意识到有必要成立一个独立委员会，对SMBP进行审查，以便在使用SMBP评估和管理高血压时给出合理建议。
专家委员会对SMBP检测效果是否优于医生诊所的检查结果进行了Meta分析，评估在检测控制目标血压或阻止临床不良结局方面两者的表现。
更加关注测量血压的正确方法
新指南发布后引起了激烈讨论和广泛争议。虽然思想各异，但矛头一致指向如何正确测量血压，并鼓励人们在家中进行血压监测和服用药物降低血压。
在测量血压过程中，血压计袖带没有放置在正确位置上；或袖带大小不合适；亦或在进行三次血压测量时间间隔过长也可能导致测量误差，得到不准确血压值。
此外，该指南强调，指导病人在家中正确测量血压是至关重要的，等同每年对血压计进行校验同等重要。
那些首次联合用药治疗轻度高血压（仅出现收缩压高于目标收缩压上限20mmHg或10mmHg）的患者，尤其需要掌握正确测量血压的方法。目前，肾素-血管紧张素受体阻滞剂与利尿剂或钙拮抗剂联合降压是治疗首选。
强调个性化心血管风险评估
与以往指南不同，2017年版指南更强调个性化心血管风险评估，同时，建议血压在140/90 mmHg或血压处于更高水平，且伴有10年心血管疾病风险超过10%的患者需进行积极地降压治疗。
收缩压在130-139 mmHg，舒张压在80-89 mmHg的患者可以不需要药物治疗。通过改善生活方式来控制血压。除非他们家人的10年心血管疾病风险超过10%，此种情况下，建议使用单一抗高血压药，同时改变生活方式。
重新定义高血压分类
最大争议是高血压分类，尤其是将高血压范围从140/90 mmHg改为130/80 mmHg，降低了高血压的诊断阈值，结果是极大地增加被确诊为高血压的人数。
该指南重新定义高血压分类如下：
- 正常血压：血压<120/80mmHg，
- 血压升高：收缩压120~129mmHg与舒张压<80mmHg为血压升高；
- 高血压1期：收缩压130 - 13mmHg或舒张压80~89舒张压
- 高血压2期：140/90毫米汞柱或更高（老年人高血压的定义）。
现在所谓高血压1期，此前被称为“高血压前期”，这一术语旨在警示病人引起重视，同时提示医生为患者提供生活方式宣教，帮助其延缓高血压的发展进程。
提出“高血压前期”的初衷是为了减少治疗惰性，而实际上却适得其反。临床上很少对“高血压前期”患者进行治疗。
新指南对血压水平进行重新分类，将“高血压前期”归为高血压1期。根据重新分类标准，美国成年人中约有46%被诊断为高血压。依照此前分类标准，该患者的比例为32%。
重新定义高血压1期，结合动脉粥样硬化和心血管疾病风险评估，降低心血管风险，有助于早期干预，最终降低心血管系统不良事件的发生。
值得一提：改变生活方式仍是高血压1期患者和10年心血管风险<10%的患者首选降压方式。
低风险人群改变生活方式是首先方案
虽然高血压诊断阈值标准降低有助于高危人群针对风险因素做积极调整，也有人担心，重新定义高血压使得人们更加依赖药物治疗，而不考虑患者实际风险水平。
该指南强调针对低风险人群，首选是改变生活方式的非药物治疗方式，建议每天摄入钠盐低于1500mg——这是许多人难以达到的目标。该结论是基于短期临床研究得出的，短期控制饮食是可行的，但收集的结果数据偏少。
虽然高血压患者需要减少钠盐摄入，但每天摄入2300~2400毫克的就足以达到效果，进一步减少钠盐摄入对控制血压影响的作用也不大。
10年心血管疾病风险评估是参考因素
另一个值得关注的地方是10年心血管疾病风险为10%是一个分水岭，>10%或<10%将采取完全不同的降压方案。此外，<130/80 mmHg的血压目标高于收缩压干预试验（SPRINT）中的目标血压。（SPRINT是针对高危患者一级预防方案；他们被随机分配到一个目标收缩压<120毫mmHg或<140 mmHg的组内）。
高危患者被定义为拥有10年心血管疾病风险超过15%或更高的Framingham风险得分。
建立在临床循证基础上的指南是基于临床试验所描述的风险水平而编写。相比之下，若选择收缩压高于SPRINT 10 mmHg到15mmHg作为目标血压，更应选择130/80 mmHg作为目标血压而不是120/80 mmHg。
“一刀切”的目标血压存在一些问题
该指南作者也认为，以绝对风险的计算作为药物治疗指南，效果是好坏参半。普遍推荐的目标血压能够使治疗决策简化，但 “一刀切”的目标血压也存在一些具体问题。
虽然新的指导方针降低了65岁以上人群的目标血压，但它建议30岁和80岁的人应该有相同的目标血压。
对于许多人来说，基本上是不可能实现的目标，特别是那些血管顺应性较差 (即脉压差超过80至90 mmHg)，当收缩压接近140 mmHg时，通常会感觉头晕和较差的心理状态。
被忽略的一些情况
此外，新的指南没有关注单纯收缩期高血压的情况。这是许多70岁以上人群的主要问题。同时，它只关注小于130 mmHg的目标收缩压， 而忽略舒张压及其管理。
对于降低舒张压的指导, 尤其是糖尿病患者，仅简单推荐使用临床判断进行治疗。然而，从多项研究数据表明，糖尿病患者和那些有病史记载的冠心病患者，当舒张压低于60 mmHg，可能伴有较高的缺血性心脏病和渐进性肾病风险。
药物治疗建议
关于药物治疗建议的主要改变是：在原发性高血压患者一线治疗中，剔除了β-受体阻滞剂，并且没有给出联合用药条件。
虽然使用β-受体阻滞剂在高血压临床试验中没有增加死亡率，但是选择阿特洛尔治疗每天需要两次给药，而临床试验中每天只使用一次的剂量。一些（一般较年轻的）患者，使用β-受体阻滞剂相比其他患者，更容易出现心率增快和明显血压反应。
针对高血压的个性化治疗方法可以帮助确定一线治疗最佳方案。例如，伴有水肿的患者最好选择长效的噻唑类利尿剂进行治疗；患有肥胖症或代谢综合征或糖尿病的患者，优先选择肾素-血管紧张素受体阻滞剂或钙拮抗剂进行治疗；而那些肾上腺素水平增高，心肌细胞钙离子减少的患者，可选择地尔硫卓或β受体阻滞剂进行治疗。
虽然详细讨论针对个别案例的治疗可能超出了一般指南的范围，但可以考虑结合患者的一般情况，推荐更有效的降压方案。
存在的其他问题
尽管新指南是在JNC7基础上扩展了一些有用的内容，但它将高血压的阈值转换为130/80mmHg依然存在很多问题。
血压在130 -139/80 - 89mmHg伴有较高心血管疾病风险的人群可能受益于早期干预，但从人群健康的角度看，这只是一个粗略的预期效果，可能会加重现有初级保健医护人员的工作负担。
经常测量血压是至关重要的，但耗时较长。另外，有些无法预料的结果，例如：许多人现在被贴上了高血压患者的标签，接受药物治疗，由于绝对风险很低，药物治疗并不会使他们受益，并且会因为药物治疗而增加其他不良反应。
最后，绝对风险是启动药物治疗的一个重要决定因素。正如SPRINT所指出的那样，在高危患者中有理由考虑更积极的治疗目标。
尽管把血压治疗目标确定为低于130/80mmHg，对高危患者意义重大，但对非高危人群来说，继续将高血压定义为140/90mmHg或更高一点似乎更合情合理。
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