营养不良、低血糖、三高并行…….老年糖尿病患者如何追逐幸福？
流行病学数据显示，2019年中国老年糖尿病患者已达3550万例，居世界首位，且呈现不断上升态势。老年糖尿病患者有其自身特殊性，规范化老年糖尿病诊治管理能更好改善老年糖尿病患者的临床预后。
针对我国老年糖尿病患者特点，基于近年来出现的大量新的临床研究证据及药物等，2021年1月，国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会联合在线发布了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》（以下简称“2021版指南”）。
作为2021版指南主要牵头人和执笔者之一，中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任医师、中华医学会糖尿病学分会委员肖新华教授在指南发布会上进行了详细的解读。
01
老年糖尿病的特殊性
肖新华教授强调管理老年糖尿病患者必须重视其特殊性：
1、老年糖尿病患者低血糖风险非常高，需要格外注意预防。这与其对低血糖感知力差、警惕性差有关。
2、老年人群认知能力差，导致自我管理能力差。治疗方案应简化，选择依从性高的药物。
3、生理的老化导致老年患者多器官功能下降，尤其是消化器官，易面临营养不良等风险，切忌严格的饮食控制。
4、老年人群往往存在较多并发症、共患病，需要注重多重用药问题。应尽量降低药物间相互作用、不良反应等。
基于老年糖尿病患者的这些特殊性，2021版指南重点强调了依托多学科团队对老年患者健康状态的综合评估，并权衡获益风险，对患者进行诊断分型和个体化管理策略制定。肖新华教授指出，这也是老年糖尿病患者诊治的重要出发点和原则。
基于国内外老年综合评估表，老年糖尿病患者健康状态分为三级：良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）。
02
生活方式与运动干预
老年糖尿病患者的血糖控制的目标包含血糖控制目标和血糖波动控制目标，结果基于患者健康状态分级、治疗方案、低血糖风险程度而定。
生活方式干预与运动干预作为老年糖尿病的基础治疗，可以帮助患者达到预期血糖控制目标。
肖新华教授指出，对于老年患者不能过度强调严格控制饮食，要注意评估其营养状态，避免营养不良、肌少症等。注重优质蛋白、碳水化合物、高膳食纤维食物摄入。运动干预则要注重评估跌倒创伤等风险，预防低血糖发生。
03
药物治疗
经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。
肖新华教授指出，与往年指南共识不同的是，2021版指南对老年糖尿病非胰岛素治疗的一线药物进行了遴选。除了二甲双胍外，一线药物还推荐DPP-4、SGLT-2。
药物选择的主要依据是老年患者胃肠道反应及吸收功能、低血糖风险发生情况、对体重的干扰、其他器官功能的损伤。
图1 老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图
老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。
起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素。老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素治疗。
肖新华教授强调，胰岛素治疗中重要的是安全性、疗效性、简化性、患者依从性，并且胰岛素治疗方案应强调“去强化”。
图2 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图
图3 老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径图
04
老年糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险管理
年龄、吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖尿病患者发生ASCVD的重要危险因素。2021版指南强调老年糖尿病患者要主动筛查ASCVD及其危险因素。
对高血压管理，推荐老年糖尿病患者收缩压控制目标为140 mmHg以下，合并ASCVD的老年糖尿病患者，如能够耐受，可考虑将收缩压控制在130 mmHg以下；
对血脂异常管理，建议老年糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6 mmol/L以下，合并ASCVD的老年糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下；
抗血小板治疗，不建议老年糖尿病患者常规应用阿司匹林进行心血管疾病事件的一级预防。推荐合并ASCVD的老年糖尿病患者应用低剂量阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防；
对于体重管理，则应考虑老年患者的个体化问题，肖新华教授强调切忌一味的减重。
05
急慢性并发症与共患病
低血糖、高血糖高渗状态（HHS）和糖尿病酮症酸中毒（DKA）是老年糖尿病常见急性并发症。肖新华教授强调，低血糖对老年人危害极大，应特别注意。
糖尿病肾脏病变、糖尿病相关眼病、糖尿病神经病变、下肢动脉病变和糖尿病足是老年糖尿病常见慢性并发症。肖新华教授指出，对于这些慢性并发症主动筛查、早期发现及管理十分重要，且要注重定期的复查。
老年糖尿病共患疾病有心力衰竭、骨质疏松、肌少症与衰弱、跌倒、认知障碍等，其中老年心力衰竭容易发生漏诊，对于患有心力衰竭的老年糖尿病患者，肖新华教授指出要慎用或禁用具有心力衰竭风险的药物。
06
老年1型糖尿病
随着医疗水平提高，老年1型糖尿病患者的数量会明显增加。由于目前循证证据缺乏，根据临床经验肖新华教授指出应个体化制定老年1型糖尿病患者的血糖控制目标和治疗策略，认知能力或身体机能下降的老年1型糖尿病患者的治疗策略应力求简便，同时应加强护理支持。
随着医疗技术的不断进步，针对糖尿病治疗不仅有了各种新药，也出现了各种新技术，包括血糖监测技术、皮下胰岛素注射、无针型的胰岛素泵等，这些技术的出现都将进一步改善老年糖尿病患者的诊治，但对于其中可能出现的各种问题也应当加以重视。
肖新华教授强调，在老年糖尿病患者具体治疗方案的制定过程中，一定要权衡获益风险比，警惕低血糖发生，切忌严格饮食控制，提倡简约的治疗方案，制定个体化治疗选择，为老年糖尿病患者提供全方位、全周期的规范化综合管理，以最终改善中国老年病患者的临床结局。