糖尿病患者合并高血压，药物怎么选？
导语
许多糖尿病患者同时合并高血压，面对品种繁多的各类降压药物，究竟该如何选择？
糖尿病是一种常见的慢性病，其是由于胰岛素分泌和或胰岛素作用缺陷，表现为高血糖特征的一种代谢性疾病，主要可分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。高血压是以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，是在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
糖尿病和高血压两者常共存，高血压者中约20%伴2型糖尿病，2型糖尿病者中约50%伴高血压，高血压还可诱发并加重糖尿病并发症。糖尿病易合并高血压的机制与水钠潴留、RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、自主神经紊乱、血管内皮细胞功能紊乱、动 脉粥样硬化、低度炎症、氧化应激、肾损伤等有关。
目前临床常用的口服降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、中枢性降压药物、直接血管扩张剂、肾素抑制剂、神经节阻断剂、去甲肾上腺素耗竭药物等，其中神经节阻断剂如美加明及去甲肾上腺素耗竭药物如利血平、胍乙啶，因不良反应较大，已较少使用。目前临床使用较多降压药物主要是ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂。
《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，建议糖尿病者的血压≥140/90mmHg时使用降压药物治疗。血压
一．糖尿病合并高血压的降糖优化治疗
目前降糖药物主要包括9大类，即注射类药物胰岛素及其类似物、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，口服类药物二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等。其中GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂有降压作用。
SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者。对血压控制不佳的糖尿病合并高血压者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。GLP-1受体激动剂也有降压作用，其弱于SGLT-2抑制剂，且只能降低SBP。《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，合并高血压的糖尿病者在无禁忌证的情况下，降糖方案中宜包含SGLT-2抑制剂，尤其在血压控制不佳时。若不能使用SGLT-2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂。
此外，噻唑烷二酮类（TZDs）、胰岛素等有不同程度的致水钠潴留效应，对血压较难控制的糖尿病者，在不影响血糖控制的情况下，可考虑将这些降糖药物替换为不引起水钠潴留的降糖药物。
二．糖尿病合并高血压的降压治疗
包括单药治疗、联合治疗。
（1）单药治疗
ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂是合并高血压的糖尿病者的一线降压药物，因β受体阻滞剂对糖代谢有不利影响，且掩盖低血糖症状，并削弱机体对低血糖的应答能力。
考虑到利尿剂对糖代谢有不良影响，二氢吡啶类CCB对糖代谢的影响为中性，ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处，故建议合并高血压的糖尿病者单药治疗时优先选择ACEI或ARB，其次选择二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂。因ACEI和ARB除降压作用外，还有肾保护作用，建议伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压者应选择ACEI或ARB，不能耐受或有禁忌证者可选择二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂。
合并慢性心衰者特别适合使用利尿剂治疗。ACEI、ARB、β受体阻滞剂对慢性心衰也有一定的治疗作用。噻嗪类利尿剂有使血尿酸升高的作用，合并高尿酸血症者不建议以噻嗪类利尿剂单药起始治疗（ 除非合并心衰）。合并房室传导阻滞、心动过缓、严重气道疾病和低血糖高危者不建议使用β受体阻滞剂治疗。
（2）联合治疗
二联降压治疗可选作用机制有互补性，降压作用有叠加性，并可互相抵消或减轻不良反应的药物，其可是两个单药联合，也可是单片复方制剂，但单片复方 制剂可提高用药的依从性，在疗效和安全性方面优于两个单药的非复方联合。
若选用ACEI或ARB起始，可考虑联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。常见的二联治疗方案有ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，不建议ACEI 和ARB 联合治疗。β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂联合有对糖、脂代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者。单片复方制剂如ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、ACEI+二氢吡啶类CCB、ARB+二氢吡啶类CCB等。
最常见的三联治疗为ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。药物抵抗性高血压是使用3种或3种以上包括噻嗪类利尿剂在内，且剂量足够（达最大剂量或最大耐受剂量）的降压药物治疗至少4周血压仍未达标。三联治疗血压未达标者，可联合其他降压药物包括α受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、中枢性降压药物、直接血管扩张剂，形成四联治疗。其中α受体阻滞剂尤适于伴前列腺增生者，对药物抵抗性高血压有较好的效果；醛固酮受体拮抗剂对药物抵抗性高血压有较好疗效。
难治性高血压是使用5种或5种以上包括噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂在内，且剂量足够（达最大剂量或最大耐受剂量）的降压药物治疗至少4周血压仍未达标，可能与交感神经系统过度激活、体液潴留等有关。
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作 者 / 高丽丽 来 源 / 华医网
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