糖尿病临床流行病学研究的转化医学价值——带你透过现象看本质！
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
国际糖尿病联盟（IDF）的最新数据显示，截至2019年，中国因患糖尿病死亡的人数达83万，是乙肝的2倍！在过去20年全球十大死因中，糖尿病也已“成功”跻身前十！目前，有关糖尿病的基础研究越来越多，将其“服务”于临床，为临床医生提供诊疗实践仍是重中之重。在此背景下，“转化医学”应运而生，旨在加速基础研究成果向临床应用的快速转化[1]，从而实现整体医疗水平的提高及患者获益的最大化。在北京协和糖尿病与内分泌转化医学论坛暨代谢性骨病高级研修班（2020年）上，来自北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授对一系列糖尿病临床流行病学研究进行详细总结，透过基础研究的“现象”挖掘其对临床实践指导的“本质”，为我们指点迷津！何为转化医学研究？
转化医学研究，即将临床研究成果应用到临床实践中。标准定义为“将目前已有的知识转化为可用于日常临床实践和公共卫生工作的有用措施，并从医疗服务和公共卫生工作的各个层面寻找提高转化效率的策略和手段，从而提高医疗服务质量，并改善包括生活质量在内的健康结局[2]”。在转化医学研究中，对于日常临床实践和公共卫生工作的“转化”主要分为三大转化，可谓是层层递进！Ⅰ期转化是基础研究向临床有效性的转化；Ⅱ期转化，即在有效性的基础上，向临床效益进行转化；III期转化是向可应用性和临床应用的转化。
图1 转化医学分期3B研究给糖尿病综合管理的5大启示
“3B研究”是“中国2型糖尿病（T2DM）患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国性评估研究”，是一项非干预、观察性、横断面研究设计，旨在确定中国T2DM患者的血糖、血脂及血压情况。■启示1：提高T2DM综合达标率，或能减少糖尿病并发症心血管疾病（CVD）是糖尿病最重要的并发症之一，33.9%的T2DM患者伴CVD[3]。“3B研究”发现，中国T2DM患者血糖、血脂、血压综合控制率非常低。因此，在临床实践中，应加强对T2DM 患者的血压、血脂和血糖的综合管理，以及需要寻找策略提高T2DM的综合达标率，减少未来糖尿病并发症的负担。■ 启示2：早期发现和治疗糖尿病，有助于延缓疾病进展糖尿病微血管并发症是各类型糖尿病的特异性表现，是导致患者致死、致残的重要原因。“3B研究”发现：门诊就诊的糖尿病患者血管病变发生的风险随病程增加而增高，病程小于1年的患者中微血管病变发生率接近20%，病程10年以上者接近50%（图2）。因此，临床上需加强糖尿病的早期诊断，有助于减少我国微血管并发症负担、延缓疾病进展。
图2 门诊就诊的糖尿病患者血管病变症发生风险与病程关系图■ 启示3：需提高我国糖尿病患者中阿司匹林的治疗率动脉粥样硬化进展导致血栓形成，血栓形成引起的血管并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因。然而，“3B研究”结果显示，我国T2DM患者抗血小板治疗率低，阿司匹林用于二级预防严重不足（图3）。因此，亟需寻找策略降低此类糖尿病患者的血栓形成，例如提高我国糖尿病患者阿司匹林的使用率。
图3 阿司匹林用于二级预防使用率■ 启示4：需提高我国糖尿病患者中他汀药物的使用率“3B研究”在了解糖尿病患者“血压、血脂和血糖”达标现状的同时，还全面观察了目前临床上用于控制“三高”水平的治疗模式，发现我国T2DM患者他汀药物治疗率低，他汀药物用于二级预防严重不足（图4）。因此，临床上需提高我国糖尿病患者中他汀药物的使用率，这也是《中国2型糖尿病防治指南》中提出的建议。
图4 我国糖尿病患者中调整药物的治疗率■ 启示5：需规范T2DM患者中ACEI/ARB的治疗情况“3B研究”还发现，高血压的治疗率低，约1/4的糖尿病合并高血压患者没有得到药物治疗。指南建议的首选降压药物ACEI/ARB的临床使用率严重不足。这提示，在临床上需寻找措施提高血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）的规范治疗率。COMPASS研究给糖尿病患者划“重点”
COMPASS研究对10个省的20个医院，正在接受胰岛素治疗超过六个月的2819名2型糖尿病患者进行分析，发现发生过低血糖，以及用各种方案治疗的T2DM患者的血糖控制水平相似。这提示我们，我国接受胰岛素治疗的T2DM患者血糖控制差、血糖监测不充分（图5），不能有效指导胰岛素治疗。
图5 多种胰岛素治疗后的血糖监测频率（每日）和达标情况■ 启示：每天进行SMBG，可帮助患者更好实现糖尿病管理自我血糖监测（SMBG）被视为T2DM胰岛素治疗管理中的重要组成部分。COMPASS研究引入了推荐的SMBG方案对接受胰岛素治疗的T2DM患者监测频率及血糖控制的影响。研究结果显示，在接受胰岛素治疗但控制较差的中国T2DM患者中，通过引入推荐的SMBG方案，可以显著改善患者的HbA1c水平。■ 启示1：更早加强治疗，更早改善危险因素DISCOVER研究是一项由纪立农教授领导的、为期3年的、全球性、前瞻性、观察性研究，共纳入六大洲的38个国家和地区的16,000多例患者，旨在评估日常临床实践中开始二线治疗的T2DM患者的治疗模式及其相关结局。HbA1c水平全球差异显著，全球微血管病变、大血管病变的患病率在全球范围内也具有显著差异，研究发现，在3年随访期间，接受早期加强治疗者（HbA1c<7.5%时启动二线治疗）比接受晚期加强治疗者（HbA1c>7.5%时启动二线治疗）的血糖控制达标比例显著升高（图6）。由此提示，早期治疗更有利于改善糖尿病的危险因素。
图6 早期、晚期加强治疗达到最佳血糖控制的患者比例■ 启示2：需制定策略提高我国胰岛素的及时起始率Orbit研究是一项在多中心临床登记研究，共纳入了全国近2万例T2DM患者,并详细观察了患者起始基础胰岛素治疗后6个月的情况。该研究发现，我国T2DM患者起始胰岛素治疗时，平均HbA1c接近10%，这说明我国口服降糖药物控制不佳，起始基础胰岛素的血糖水平远高于指南建议的起始水平。因此，临床上需制定策略提高我国胰岛素的及时起始率，以及需要寻找提高基础胰岛素治疗空腹血糖控制水平的策略和方法。提高基础胰岛素起始剂量可优化基础胰岛素应用，可能有利于缩短与理想剂量间的差距；缩短达标时间；减少后续调整次数；但同时需要注意低血糖等风险。小结
转化医学研究是我国糖尿病防治工作的另一项“突破”，也是大量研究成果转化为临床实践的必经之路。因此，要做好糖尿病防治工作，应该大力推动转化医学研究，架起科学研究与临床实践之间的桥梁，从而实现高效的双向转化，为提升我国糖尿病防治的综合水平奠定基础。参考资料：[1] Marineola FM. Translational medicine: a two-way road [J]. J Transl Med, 2003, 1 (1): 1.
[2] Detsky. Ann Intern Med, 1990；Narayan et al. Ann Intern Med, 2004
[3] 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2017版）
纪立农教授
主任医师、博士生导师
北京大学人民医院内分泌科主任
北京大学糖尿病中心主任
中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会主任委员
中国卒中学会副会长
中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长
中国糖尿病杂志主编
曾任中华医学会糖尿病学分会主任委员，国际糖尿病联盟副主席，国际糖尿病联盟西太平洋区（IDF-WPR）主席
本文整理丨医学界报道组-莫奈
报道专家丨纪立农教授
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