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患者空腹血糖升高诊断了糖尿病，主任却叫我回去好好学习

文 / 内分泌时间
2020-12-11 11:42
临床上经常会遇到这样的情况：许多急性心梗、脑中风、大面积烧伤、严重外伤及手术病人，在住院期间查出血糖高而被诊断为 2 型糖尿病，但若仔细追问病史就会发现，这些患者当中，有些人之前并无糖尿病史，每年体检血糖都是正常的。碰到这种情况，糖尿病的诊断就应该打一个大大的问号。
那么今天就跟大家聊聊在这些情况下，会出现的「应激性高血糖」。

什么是应激性高血糖？

「应激性高血糖」指机体处于急性应激状态时，血糖升高的一种临床现象，是人体在应激状态下，由于胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等升糖激素分泌增加，导致的一过性血糖升高。
这并非真正意义上的糖尿病，一旦急性应激期过去以后，血糖一般会自行恢复正常。它可以发生于任何人，包括糖尿病人和非糖尿病人，而我们平常所说的「应激性高血糖」往往是特指发生在非糖尿病人身上的，是一种狭义的概念。

应激性高血糖，持续多久？

一般说来，应激性高血糖的持续时间与应激状态的持续时间有关。
如果是创伤、骨折、手术、感染、发烧、急性心梗等这些应激因素所致的高血糖，往往要等疾病急性期过后血糖才会逐渐恢复正常；如果是情绪激动、紧张焦虑、严重失眠所致的高血糖，情绪平复之后，血糖便会恢复正常。
因此，应激性高血糖持续的时间不能一概而论，要看应激因素是否消除。如果应激因素持续存在，则高血糖持续的时间就会比较久。

应激性高血糖，要不要处理？

传统观点认为：「应激性高血糖」是机体对突发刺激的一种适应性反应。然而，近年来的诸多临床研究表明，这种急性的一过性高血糖也可产生多种有害的病理作用，对临床结局产生严重不良影响，显著增加并发症及病死率。
• 对于糖尿病患者
由于本身血糖较高，如果再处于应激状态下，则会引起血糖进一步升高、波动，导致病情加重甚至失控，诱发酮症酸中毒等急性并发症。
尤其需要重视的是围手术期应激性高血糖，一旦处置不力，很容易出现感染、酮症酸中毒，并且影响伤口愈合。
• 对于正常人
倘若长期处于精神高度紧张等应激状态下，交感神经持续兴奋，肾上腺素等升糖激素分泌增加，导致血糖升高，迫使胰岛 β 细胞分泌更多的胰岛素来降低血糖，久而久之，胰岛不堪重负，便会出现永久性高血糖，即 2 型糖尿病。
因此，临床医师必须正确认识和处理应激性高血糖症。

如何诊断应激性高血糖？

迄今为止，「应激性高血糖」的诊断标准并没有明确的规定，一般需要依靠病史和血糖情况等排除诊断。
•在严重感染、发烧、严重创伤、围手术期、心脑血管病急性期、疼痛、焦虑、失眠等应激状态下；
•不同时间测定 2 次或 2 次以上空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L，或随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L；
•同时要排除药物因素（如糖皮质激素等）、急性胰腺炎、甲亢、内分泌肿瘤、放疗等疾病引起的继发性高血糖；
满足以上 3 个条件，方可诊断为「应激性高血糖」。

诊断糖尿病的前提：排除应激性高血糖

关于糖尿病诊断，不少人都误以为随便查两次血糖，只要达到诊断标准（空腹 ≥ 7.0 mmol/L，或餐后 2 小时或随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L），就可以诊断为糖尿病。
其实，这里面是有前提的，那就是要排除「应激性高血糖」。换句话说，就是只能用应激状态解除以后所测的血糖结果作为糖尿病的诊断依据。因此，不能一见到血糖高，就轻率地诊断糖尿病。
鉴别患者的高血糖究竟是源自既往就有的「糖尿病」，还是「应激性高血糖」，可以测定糖化血红蛋白（HbA1c）。
该指标可以反映近 2～3 个月的平均血糖水平，若患者只是血糖高，而糖化血红蛋白正常，属于应激性高血糖；若患者血糖、糖化血红蛋白均高，说明既往就有糖尿病。

应激性高血糖的治疗与血糖控制目标

「应激性高血糖」往往不适合用口服降糖药，通常以胰岛素治疗为主，将胰岛素强化治疗作为应激性高血糖的首选方案。危重患者首选静脉注射胰岛素治疗；非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗。
然而，胰岛素强化治疗在有效控制血糖的同时，有可能增加低血糖的风险。因此，在强化胰岛素治疗的过程中，必须制定合适的血糖控制目标。
AACE/ADA 提出「应激性高血糖」的控制目标是：危重患者随机血糖控制在 7.8～10 mmol/L，而非危重患者空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L，同时尽量避免低血糖发生。
应激状态消除、血糖控制平稳之后，可以停止强化治疗，转入常规治疗。
排版 | 琦敏
投稿 | [email protected]
题图 | 站酷海洛

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