糖尿病合并高血压，如何选降压药？药师：首选2类降压药中的一种

近年来，随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快，高血压合并糖尿病的发病率逐年升高。有数据表明，我国门诊高血压患者中24. 3%合并糖尿病。

高血压合并糖尿病患者既有高血压病人的特点，而且同时也有着糖尿病病人的表现。由于有相似的发病因素，比如说长期高热量饮食，大量饮酒，肥胖少动等，糖尿病和高血压常常一起出现，相互并存。研究显示，55.9%的高血压患者合并糖尿病，而58%的糖尿病患者合并高血压，同时，高血压合并糖尿病可使患者心脑血管事件的风险显著增加。

那么，当高血压合并糖尿病时，应该如何选择降压药？

高血压合并糖尿病的降压药物选择

高血压合并糖尿病患者的收缩压每下降10毫米汞柱，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%、死亡风险下降15%。

一些诊疗指南建议高血压合并糖尿病患者的降压目标为130/80毫米汞柱；但是老年或伴严重冠心病患者，最好采取更宽松的降压目标值140/90毫米汞柱。

收缩压在130~139毫米汞柱或者舒张压在80~89毫米汞柱的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗（如饮食调节、运动等）；若血压不能达标，应采用药物治疗。

血压≥140/90毫米汞柱的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。

首先考虑使用普利类药物或沙坦类药物；如需联合用药，应以普利类药物或沙坦类药物为基础，加用利尿剂或地平类降压药（如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平）；合并心绞痛者可加用β受体阻断剂（如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔）。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。反复低血糖发作者，应慎重使用β受体阻断剂，以避免掩盖低血糖症状。有前列腺增生且血压控制不好的患者可选用α受体阻断剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪）。

高血压合并糖尿病首选这2类药物中的一个：

（1）普利类药物：

常用的普利类药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。普利类药物被推为高血压合并糖尿病的首选药物，因为普利类药物能够有效延缓肾小球病变，增加机体对胰岛素的敏感度，对同时患有肾病的高血压合并糖尿病病人来说也是安全有效的。

但是，普利类药物可引起许多不良反应，包括持续性干咳、呼吸困难、支气管痉挛、水肿等呼吸系统不良反应，妊娠期妇女、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者禁用。

（2）沙坦类药物：

药物的作用机制与普利类药物类似，临床上常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、奥美沙坦等，可降低高血压患者心血管事件的风险，降低糖尿病或肾病患者蛋白尿及微量蛋白尿。

沙坦类药物尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防，以及用普利类药物会引起咳嗽者、代谢综合征者。ARB克服了普利类药物可能产生干咳等不良反应，更具特异性，故具有较好的安全性和耐受性。

在2型糖尿病患者中，沙坦类药物具有延缓糖尿病肾病进展、微蛋白尿/蛋白尿的作用。不过这类药物副作用较大，服用后的不良反应比较多，需要警惕肝损害、血肌酐和血钾升高，孕妇不能服用，否则会影响胎儿的发育。对沙坦类药物过敏者、双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者禁用。

总之，糖尿病合并高血压时首选普利类或沙坦类，服药期间特别这两点：

①普利类和沙坦类只能任选其一，不能联合使用；

②使用过程中应定期监测血钾和肾功能。

参考文献

中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治,2019,19(01):1-44.