【名医讲坛】腿脚不好,您需要看看血管
有些老年人经常会感觉腿脚发凉、发麻，甚至疼痛。这可能是腿部的血管发生了动脉粥样硬化，血管管腔发生狭窄、闭塞，下肢发生急性或慢性缺血引起的。这种病叫作下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化与冠心病一样是全身动脉硬化的一种表现，但人们对下肢动脉硬化闭塞症的了解远不及冠心病。据统计，70岁以上的人群中有超过14%的人患有下肢动脉硬化闭塞，而实际就医比例远低于该比例。及时规范治疗不但有益于下肢血管，提高生活治疗，而且有益于全身血管，能够明显降低心脑血管事件发生率。
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下肢动脉硬化闭塞症有哪些表现
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早期症状
患者一般会感觉下肢发凉、麻木、腿部肌肉会出现痉挛，俗称“抽筋”，常会被误认为是老年人缺钙，延误了病情。有上述症状的患者，应到正规医院通过科学的检查手段确诊。
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运动后疼痛
下肢动脉硬化闭塞症最常见的症状是间歇性跛行，表现为患者行走一段距离后，由于组织缺氧，酸性代谢产物堆积，产生痉挛性疼痛，被迫停止运动，休息一会儿后，酸性代谢产物排出，疼痛缓解，再次行走一段距离后疼痛再次出现。常见小腿疼痛，其次是臀部、大腿、背部、足部疼痛。随着缺血的加重，患者行走距离会越来越短，从几百米到十几米，甚至几米。
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休息时疼痛
医学上称为静息痛，是下肢严重缺血的表现，患者在不运动的情况下，血供不能满足组织的需要而出现疼痛，尤其在夜间患者入睡时疼痛更重，肢体低垂或轻微活动后疼痛减轻。这个时期患者必须积极治疗，否则进一步发展会进入坏死期。
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组织缺血坏死
在这一时期，坏死症状较轻时肢体会出现组织营养障碍，皮肤粗糙、脱屑或皲裂；汗毛稀少或脱落；趾（指）甲生长缓慢、增厚、少光泽，脚部有轻微的破裂也不容易愈合。病情加重时，会出现下肢发黑、感染、坏死甚至截肢，危及生命。
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哪些人容易患下肢动脉硬化闭塞症
下肢动脉硬化是一个病理过程，它与人类的衰老过程密切相关。随着年龄的增长，下肢动脉硬化闭塞的发病率逐步递增，男性患者的发病率略高于女性患者。还有很多因素是加剧动脉硬化过程的帮凶，典型的包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。
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有缓解下肢血管发生狭窄的方法吗
答案当然是有的。下面这些方法可以帮助您延缓下肢血管狭窄的发生。
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控制“三高”
患有高血压的人群，需要遵医嘱按时服药，有的患者服药一段时间之后觉得血压不高了，好了就不吃药了，这是很危险的！因为目前来说高血压是没有根除的办法的，只能用降压药进行控制。每个高血压患者都需要配备血压计，定时监测自己的血压。
下肢动脉硬化闭塞症晚期肢体合并发生溃疡、坏疽，而糖尿病的血管病变是常见的糖尿病并发症之一，两者相互加重。所以需要控制血糖，合理饮食来延缓动脉粥样硬化的进程。
体重指数（BMI）与血脂水平呈明显正相关，一般来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后，血脂紊乱一般可恢复正常。保持清淡饮食，调整饮食结构。
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步行锻炼
规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在医师指导下进行，每次步行30～45分钟，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。发生足部溃疡或坏疽就不能步行锻炼了。
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服用药物
包括扩血管药物，口服他汀类降脂药物如阿托伐他汀钙片，以及抗血小板药物如拜阿司匹林肠溶片。部分降脂药物需要定期化验肝功能情况。
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足部保护
1.保护足部避免受伤，注意足部卫生及鞋袜穿着，每天用39℃～40℃温水泡脚，洗脚后用柔软吸水性强的毛巾彻底擦干。冬季洗完脚后，不要使用热水袋、电热器或直接烧火取暖。脚易干裂时可涂搽甘油或植物油。
2.鞋袜透气性要好，袜子不要太大，不要穿有松紧带的袜子。每天换洗，不要穿不平整的袜子，以防脚部受压，影响血循环。
3.避免穿过紧、面开口或露出脚趾的鞋及高跟鞋，更不能赤脚外出。穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，鞋不合适或长时间行走导致足底压力过大，表现为局部茧子的形成，加重了局部压力，可以说足茧往往是发生足溃疡的先兆。
4.剪趾甲要小心，按时修剪并在泡脚后趾甲变软时再修剪，剪趾甲不能太靠近皮肤以免损伤甲沟皮肤而导致感染，有脚垫的患者不要自己用剪刀削挖，需请专业人员处理。
5.学会足部检查，如有皮肤颜色、温度改变，感觉异常，趾甲变形等，要及时求医，以免贻误病情
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下肢动脉硬化闭塞症有哪些检查方法
1.彩色多普勒超声是目前较为普及的检查手段，在大多数医院都可以进行检查，可作为替代踝肱指数的筛查手段。通过检查可见动脉硬化范围，管腔狭窄、闭塞部位，评估血流速度等。该方法无创、方便且花费较低，诊断的准确率较高。
2.踝肱指数测定（ABI，见图）是一种价廉、简便、无创的检测方法，能够较为准确地反映出下肢动脉整体的闭塞情况，但不能够反应闭塞或狭窄的部位，对于某些动脉严重钙化的患者可能存在测量不准确的情况。ABI检测适用于具有以下高危因素的下肢动脉疾病患者进行初步筛查：①年龄<50岁的糖尿病患者伴有其他动脉粥样硬化危险因素；②年龄50～69岁并有吸烟或糖尿病史；③年龄>70岁；④与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛；⑤下肢动脉搏动异常；⑥已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑦颈动脉和肾动脉疾病。
3．CT血管造影（CTA）是诊断下肢动脉硬化闭塞症的有力武器，它可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度，明确诊断，并为治疗方案的确定提供帮助，是下肢动脉硬化闭塞症的首选检查方法。不足之处是由于需使用含碘造影剂，对肾功能可能造成影响，肾功能不全者慎用。因此，该检查方法不能作为初筛手段，只有在高度怀疑下肢动脉硬化闭塞症无法确诊，或进行过手术或介入治疗需要定期复查时，才选择该方法进行检查。
4．数字减影血管造影（DSA）为诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况，延迟现象可评价远端流出道情况。DSA对于病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义，但该方法属于有创治疗，具有一定风险。随着CT血管造影的开展，该方法多用于血管腔内治疗，同期解决动脉病变，较少单独用于疾病诊断。
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下肢动脉硬化闭塞症如何治疗
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药物治疗
对于没有明显症状或轻度跛行的患者（早期单次步行距离＞500米），可以通过坚持步行锻炼和口服药物的方式建立侧支循环，改善腿部症状。治疗的药物主要包括抗血小板药物、降脂药物、扩血管药物三类。常用的抗血小板药物包括阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片。常用的降脂药物首选他汀类药物，他汀类药物检具降低血脂稳定斑块的作用。当患者存在较明显的跛行症状时，医生会根据病情给予扩血管药物治疗，常用的扩血管药物包括西洛他唑、前列腺素、盐酸沙格雷酯等，他们具有降低血小板黏附性的作用，同时对缺血缺氧部位的血管具有扩张作用。
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手术治疗
当通过药物以及步行治疗后症状无明显改善，或者出现中重度跛（单次无痛步行距离＜500米），甚至出现静息痛、组织缺损坏死时，应及时通过手术干预治疗。治疗的方法包括血管腔内治疗和开放手术治疗。血管腔内治疗即人们常说的介入治疗，是通过微小穿刺点，将介入器材置入血管内，将狭窄或闭塞的血管重新开通的技术，手术创伤小，恢复快，已经成为主要的治疗手段。近年来血管腔内技术方面正在飞速发展，治疗的手段多样，从球囊、支架到斑块去除系统、药物球囊、药物支架，治疗效果逐步提高，尤其对于病变范围局限的患者治疗效果与开放手术没有明显差异。但对于病变范围广泛的患者，手术效果略优于腔内治疗。
开放手术已经有了近70年的历史，手术通过人工血管或自体大隐静脉连接在闭塞血管的近端和远端，人为建立侧枝通路到达缺血部位。该种治疗方法具有一定创伤，因此对于患者的基本情况有一定要求，如患者的基础情况较差，可能无法耐受手术治疗。开放手术术后恢复相对较慢，存在伤口、移植物相关的并发症情况，但长期效果略优于腔内治疗，尤其是对于病变范围弥漫的患者有着明显的优势。
无论手术治疗或腔内治疗都会遇到病情反复，尤其是病变范围广泛、依从性较差的患者。血管的长期通畅依赖于自体血管的治疗和危险因素的控制，手术后需要定期进行复查以及规律用药，当病情加重时需及时进行再次干预治疗。
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作者介绍
刘鹏，主任医师，教授，博士生导师。心脏血管外科主任。专业特长：擅长在颈动脉内膜剥脱同期冠状动脉搭桥、微创治疗下肢静脉曲张、杂交技术治疗血管畸形，在DEEP球囊、人工血管联合自体静脉、人工血管联合DEEP球囊治疗糖尿病足以及腹主动脉瘤、主动脉夹层的支架治疗、血液透析通路的建立方面均达到国内先进水平。
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