九步走防治糖尿病慢性并发症

作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部　李力

很多糖尿病患者都听说过一句话：“糖尿病并不可怕，可怕的是糖尿病并发症。”

据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转。糖尿病的高并发症发生率，导致了高致死率和高致残率，这是糖尿病并发症可怕的重要原因之一。

糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症两大类。由于胰岛素和抗生素的发明与应用，以及血糖监测的普及，糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、高糖高渗综合征、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和各种严重感染)的死亡率明显下降。目前造成糖尿病人致死致残的主要原因是糖尿病慢性并发症。据统计，糖尿病患者的死因中，慢性并发症占76％。因此及早预防糖尿病慢性并发症，对改善糖尿病病情和预后，减少糖尿病病死率和致残率有着重要意义。

糖尿病慢性并发症主要是指患糖尿病5—10年后，对大血管，微血管与神经所产生的特有损害和病变，并由此危害人体健康，甚至导致残疾和死亡。常见的糖尿病慢性并发症主要有以下几种：

1、心脑血管病变

基本病理改变为动脉硬化和微血管病变。血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及。

2、肾脏病变　

糖尿病肾病主要是微血管病变所致，糖尿病患者合并糖尿病肾病后约半数病人死于肾功能衰竭。

3、神经病变

糖尿病神经病变是指糖尿病患者出现外周神经受累的症状，体征或／和异常客观指标(如神经传导速度减慢等)。神经病变给糖尿病患者带来巨大的痛苦，病人甚至会产生难以生存的自杀念头。

4、糖尿病眼并发症

糖尿病视网膜病变是致盲的首要原因。此外，糖尿病人大多有不同程度的晶体改变即糖尿病性白内障，其中部分人已有严重视力损害，甚至失明。

5、糖尿病足

主要是血管和或神经病变的结果。绝大多数因下肢坏死截肢者与糖尿病足病变有关。

糖尿病慢性并发症的发生及轻重与病人血糖升高程度和病程密切相关，但也有一部分病人即使血糖控制良好，依然发生慢性并发症。根据近几十年的研究成果，目前防治糖尿病慢性并发症可采取的主要措施包括以下九个方面：

1、并发症危险因素和预警指标的监测

防治糖尿病并发症的关键在于控制并发症危险因素，以及早期发现和及时治疗并发症。因此，必须定期检测导致糖尿病并发症的危险因素和并发症预警指标，以便即时祛除这些致病因子，早期发现并力争逆转并发症。这些监测指标包括：

（1）体检和物理检查指标；

（2）血液学指标；

（3）尿液指标。

2、纠正不良生活方式

生活规律，避免过度精神紧张，控制体重，锻炼，低盐和低脂肪饮食，戒烟，限量饮酒可以预防高血压和减少心脑血管疾病。研究证实较低热量和脂肪、较高纤维的饮食可延缓血糖的吸收，减轻对胰岛素分泌的刺激，加上定期和有规律的运动有助于控制体重，增强胰岛素敏感性，减轻2型糖尿病患者的高胰岛素血症。

3、消除胰岛素抵抗作用

临床用于消除胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性的药物主要有：

（1）胰岛素增敏剂

临床应用表明这类药物不仅能降低血糖，而且能有效防治心血管和肾脏并发症。国内用于临床的有罗格列酮片和吡格列酮片。

（2）双胍类药物

包括盐酸二甲双胍和降糖灵。对于2型糖尿病患者，只要肝肾功能正常，体重在达到或超过标准体重，可首选双胍类药物，只有当盐酸二甲双服用至有效治疗剂量(1500mg／d)时，血糖仍未控制在良好状态，才加用其他降糖药物。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂

目前进入临床应用的有阿卡波糖和伏格列波糖。动物实验提示长期应用阿卡波糖可降低动脉粥样硬化和肾小球硬化的发生率和严重程度。

4、控制血压

试验证实控制血压比控制血糖对降低糖尿病并发症的发生率和并发症有关的死亡率更有益。2007年欧洲高血压指南建议糖尿病患者降血压治疗应首选肾素-血管紧张素阻滞剂，血压控制达到的目标为130/80mmHg，如果有糖尿病肾病血压应控制在125/75 mmHg以下。但对有脑血管意外的糖尿病患者，血压水平可根据患者的脑供血状况适当上调。降血压药物的选择要根据患者的收缩和舒张压水平，心率，心肝肾功能，患者的经济状况等综合考虑。

5、调正血脂谱

临床研究证明长期应用调正血脂治疗的药物，可显著降低心脑血管的意外事件。美国糖尿病协会2008指南提出对于所有糖尿病患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外, 应采用他汀类药物治疗。

6、阻断蛋白质的非酶糖化

糖尿病的每种慢性并发症都与蛋白质糖化密切相关。所以，采取各种措施，控制糖基化过程，可有效预防糖尿病慢性并发症。目前采用的措施主要有：

（1）控制血糖

一般来说，空腹血糖在7.0mmol儿以下，葡萄糖负荷后2小时在10．0mmol儿以内者发生血管并发症明显下降。

（2）维生素C

每日口服维生素C 1克，共三个月，使糖基化白蛋白降低33％，糖基化血红蛋白降低18％。但是长期大量应用维生素C的安全性如何，能否减少糖尿病并发症尚无循证医学证据。

（3）阿司匹林

阿司匹林能使晶体蛋白自由氨基乙酰化，减少非酶糖化水平，从而可防止白内障的形成。

（4）芦丁

可抑制糖化作用，降低微血管的脆性和通透性。

7、清除过度产生的自由基

临床上，应用天然的抗氧化剂，捕获活性极高且瞬间即逝的自由基，来预防糖尿病慢性并发症已取得一定的效果。

（1）维生素E(VE)

一种最好的天然脂溶性抗氧化剂，可以清除血管壁的自由基，起到保护血管的作用。

（2）维生素C(VC)

可与自由基直接反应，还可使氧化型VE还原成还原型VE，以使VE继续发挥抗氧化作用。应用VC有助于预防高脂血症的动脉硬化。

（3）辅酶Q10

一种天然脂溶性抗氧化剂，能保护和恢复生物膜结构的完整性，防止血管并发症的发生。

（4）适当补硒

通过对不同地区人群血硒与糖尿病慢性并发症的关系的研究，发现富硒地区人群的糖尿病心血管并发症死亡率明显低于低硒地区人群。

8、抑制醛糖还原酶

抑制醛糖还原酶的活性目前所用的醛糖还原酶抑制剂主要有以下几种：

（1）依帕司他片

临床研究证明，口服依帕司他片50mg 3/日×12周能明显改善糖尿病周围神经病变患者的主观症状和体征。

（2）水飞蓟宾

水飞蓟宾有较强的醛糖还原酶抑制作用，临床应用水飞蓟素片治疗4周后，糖尿病患者的神经传导速度明显改善。

9、纠正体内高凝状态

临床常用的抗糖尿病患者体内高凝状态的药物有：

（1）阿司匹林

糖尿病人每天服用阿司匹林150-300mg五年，可明显降低糖尿病患者心肌梗塞和视网膜病变的发生率，完全预防一过性脑缺血发作。

（2）华法令

有试验表明，糖尿病人服用华法令24-63个月后，因心肌梗塞、脑血栓形成等并发症的死亡率明显降低。心肌梗塞复发率降低43％。

（3）纤维蛋白溶酶

原激活物(t-PA)在溶栓过程中或心肌梗塞1个月内联合应用肝素抗凝，继之口服华法令和低剂量阿司匹林，可减少缺血、溶拴后再梗塞和心血管并发症的死亡率。

（4）降纤酶

如蚓激酶,蝮蛇抗栓酶等药物，有明显的抗血栓及血栓溶解作用，无明显的毒副作用和出血并发症。对早期糖尿病肾病, 神经病变及大血管病变有治疗和改善作用。

（5）氯吡格雷

能有效地抑制糖尿病患者的血小板聚集。在应用上述药物预防糖尿病慢性并发症的过程中，应密切监测凝血和纤溶系统的变化，防止发生严重大出血。

以上从九个方面探讨了糖尿病慢性并发症的防治问题，具体到每一个糖尿病患者来说所需要处理的重点也有所不同，但并发症危险因素和预警指标的监测，纠正不良生活方式，消除胰岛素抵抗作用，以及阻断蛋白质的非酶糖化是所有2型糖尿病患者必须采取的措施。因此，糖尿病患者在诊断糖尿病的同时，应及时了解发生慢性并发症的主要因素，并采取适当的措施加以预防。只有这样，才能降低糖尿病的病死率和致残率，使糖尿病患者的预期寿命基本达到正常人的水平。

审稿专家：北京世纪坛医院　袁锁中

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