国医大师李济仁：辨治肾系疾病用药经验

▲李济仁 国医大师（1931.1-2021.3）

李济仁，首届国医大师，曾任皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）主任医师。国医大师李济仁业医六十余载，精研经典、勤于临床，学验俱丰，临床擅治痹病、痿病、肾病、肿瘤等疑难疾病。现将李老诊治肾系疾病经验总结如下，以飨同仁。

以苦参为主治乳糜尿

乳糜尿是由于丝虫、结核、肿瘤等造成淋巴系统破坏，引起机械性损伤与过敏性炎症，最终致乳糜淋巴液反流入肾脏破裂后形成瘘管与尿液混合而成，临床主要表现为局部淋巴液渗出形成以“小便混浊”为主要特征的一类疾病。本病属于中医学淋证范畴。

李济仁认为乳糜尿的病机特点不外乎两点：一是脾肾不足；二是湿热下注。前者是本，后者是标。根据此病机，选取苦参作为主药，选取六味地黄丸三味补药作基础，选用萆薢分清饮温肾化气、祛浊分清。创制出苦参消浊汤、消浊固本丸等治疗乳糜尿系列方。李济仁认为苦参不仅能益肾养精，又能清热祛湿杀虫。标本兼顾，为治疗乳糜尿之要药；以熟地滋腻补肾、养阴益血，山萸肉止遗精、固浊窍，使阴气不得下流为关键，重用山药双补脾肾，脾健肾强以固其本；以萆薢利湿清浊，石菖蒲通窍而分利小便，益智仁温补脾肾、固精缩尿，乌药温肾缩尿、理气散寒止痛。

▲苦参

案例：

诊断：（肾虚湿热型）膏淋（西医称为乳糜尿）。

治则：益肾清热利湿。

方药：苦参消浊汤加减。苦参20g，黄芪30g，熟地15g，怀山药20g，山萸肉15g，土茯苓25g，川萆解15g，车前草、子（包煎）各15g，石菖蒲15g，台乌药15g，益智仁20g，炮山甲（先煎）8g，翻白草30g，射干15g。14剂，水煎服，每日1剂。

4月5日二诊：服用前方后，小便转清，偶有晨起小便黄，晚间口干，大便稀溏，余无特殊不适。舌淡红，苔薄黄，脉滑略数。药已中的，疗效初显，宗古人“效不更方”之训，药用3月22日方去炮山甲，加生、炒薏苡仁各20g，白茅根20g。14剂，水煎服，每日1剂。

4月26日三诊：服药后诸症缓解。但近期因劳累复发一次，小便混浊如泔水，大便溏。舌淡红，苔薄白，脉滑。此乃中医之劳复，因前法效佳，仍循之。药用3月22日方，去炮山甲，加白茅根20g，芡实25g，淡全虫6g。14服，水煎服，每日1服。

按：乳糜尿属于中医学膏淋范畴，李济仁治疗本病以补益脾肾、清热利湿立法，应用其经验效方苦参消浊汤加减，收到满意效果。

本案患者腰酸腿软，早泄，小便浑浊，色如白泔。舌淡红苔薄黄，脉细滑。四诊合参，本病病机虚实夹杂，诊为膏淋病，辨证为肾虚湿热型。选用苦参消浊汤加减。方中苦参既能清热祛湿杀虫，又能益肾养精，标本兼治，为治乳糜尿之主药。李时珍《本草纲目》记载：“苦参补肾……治风杀虫……”以熟地滋阴补肾，养肝益血；山萸肉涩精止遗；山药补益脾肾，固本培元；重用黄芪益气健脾，以助生化之源，并能益气行水；土茯苓、射干清热解毒；复取萆薢分清饮利湿消浊；翻白草清热解毒、分清泌浊；炮山甲破血消瘀，通利水道。全方共奏益肾养精、清热利湿、澄清尿源的作用。二诊因大便稀溏，而去炮山甲，加生、炒薏仁以健脾渗湿清热，用白茅根养阴利水。三诊因患者劳累复发，仿照前方继服，加芡实健脾固涩以实大便，淡全虫活血通络以治顽症久病。本案患者患病10年之久，虚实夹杂，治以攻补兼施，取效后守法守方，虽有反复，灵活加减，疗效仍佳。

治慢性肾炎喜用参芪

慢性肾炎是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，伴有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病，属于中医学“肾风”“精微下泄”“虚劳”范畴。

李济仁认为本病主要责之于脾肾二脏，脾主升清，具有固涩精微物质的作用，若脾气不健，升清失职，精微不固，渗漏下泄，产生蛋白尿；肾主封藏，藏精气而不泄，如肾失开阖，封藏失司，则精微物质从溺窍而出，发为蛋白尿。李济仁精研岐黄，熟谙新安，极为推崇新安大家汪石山、孙一奎倡导的固本培元法，擅使参芪。

汪石山认为：“……参、芪味甘能生血，气温能补阳，又是调补脾胃圣药。脾胃气旺，则营卫有所滋生，元气有所资助，邪可不治自除，病可不治自愈。”李济仁临床常用自创经验方（黄芪、党参、炒白术、川断、金樱子、诃子肉、覆盆子、乌梅炭、川萆薢等）治疗慢性肾炎，取得良好效果。

▲黄芪

案例：

患者，男，时年41岁。2014年2月13日初诊。诉发现尿蛋白1年余。患者1年前因腰部酸痛在当地某医院就诊，查尿常规示：尿蛋白（++），尿潜血（+），诊为“慢性肾炎”。给予对症处理后，效果不显。刻诊见疲倦乏力，腰部酸痛，口干，偶有尿频、尿急等症，大便略干。舌淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：（脾肾气虚，湿热下注型）慢肾风（西医称为慢性肾炎）。

治则：补益脾肾，兼清湿热。

方药：自拟慢性肾炎验方加减。黄芪60g，党参25g，川断15g，桑寄生15g，女贞子15g，旱莲草25g，生地25g，苦参12g，石韦15g，萆薢15g，车前草、子（包煎）各15g，败酱草25g，刺五加15g，扦扦活15g，虎耳草30g，淡全虫6g。14服，水煎服，日1服。

2月27日二诊：患者自述服药后腰酸症状减轻，查尿常规示：尿蛋白（+），尿潜血（+）。微感小便时疼痛。2月13日方加淡竹叶10g，继进14服，水煎服。

4月24日三诊：患者诉服完14服中药后，小便疼痛消除。昨日复查尿常规示：尿蛋白（±），尿潜血（－）。2月13日方加菟丝子15g，金樱子20g，去女贞子、旱莲草。14服，水煎服，日1服。

按：慢性肾炎，临床常见水肿、蛋白尿、镜下血尿，可伴高血压和（或）氮质血症及进行性加重的肾功能损害。属于中医学“肾风”“虚劳”“精微下泄”等范畴。李济仁认为本病多以脾肾气虚为本，湿热为标。常以补益脾肾立法，喜用参芪，固本培元。

本案患者为中年男性，以“发现尿蛋白1年余”就诊，刻诊见腰部酸痛，疲倦乏力，并伴有口干、尿频、尿急等症，舌淡红，苔薄白，脉弦。当属脾肾气虚、湿热下注之候。法当补益脾肾，兼清湿热。方中参芪补益脾肾，为固本培元之要药，故新安医家汪昂《本草备要》载“黄芪能补中，益元气，温三焦，壮脾胃”。川断、桑寄生、刺五加补肾壮腰，主治腰部酸痛；女贞子、旱莲草、生地凉润滋阴；菟丝子、金樱子益肾固精；苦参、石韦、萆薢、车前子、车前草、败酱草清利湿热；扦扦活、虎耳草祛风清热、凉血解毒；淡全虫搜风通络。诸药合用，补虚不恋邪，祛邪不伤正，补中有泻，寓泻于补中，共奏补益脾肾，兼清湿热之功。

治慢性肾衰竭尤重土茯苓

慢性肾衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。中医学没有专门病名，多根据本病的病因、病机、部位等命名，本病散见于水肿、虚劳、溺毒等范畴。

李济仁认为本病本虚标实，多由水肿、淋证、尿血等多种疾病发展而来。各种肾病日久，损及各脏腑功能，脾肾虚损，最后导致正气虚衰，浊毒、水湿、瘀血壅滞肾络，肾失开阖，泄浊无力，湿瘀毒潴留于体内，引发本病。李济仁辨治慢性肾衰竭，在注意顾护本虚的同时，尤其注重排毒泄浊。诸多药物中，李济仁认为重用土茯苓可以达到理想疗效。

土茯苓味甘、淡，性平，功擅解毒、除湿、通利关节。《本草正义》谓土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。李济仁认为土茯苓既能渗利湿浊之邪，解毒祛邪，亦能通经透络，同时不伤正气，可长期大剂量服用。常在辨证论治的基础上重用土茯苓30～200g排毒泄浊，以收全功。

▲土茯苓

案例：

患者，女，时年61岁。2013年12月19日初诊。诉发现血肌酐升高1年余。患者1年前因双下肢水肿就诊于皖南医学院弋矶山医院，查血肌酐290µmol/L，尿素氮12.2mmol/L，尿酸582µmol/L，诊为:慢性肾衰竭。患者1年来服用中成药及对症治疗，上述病情时轻时重。刻诊见神疲乏力，面色黧黑，食少便溏，四肢倦怠，双下肢水肿，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。

诊断：（脾肾亏虚，浊瘀互结型）虚劳（西医称为慢性肾衰竭）。

治法：温补脾肾，祛瘀化浊。

方药：黄芪60g，党参25g，土茯苓40g，生牡蛎（先煎）60g，川萆薢15g，车前草15g，车前子15g，白茅根25g，炒白术15g，生大黄（后下）15g，牛膝15g，炙水蛭6g。14服，水煎服，日1服。

2014年1月16日二诊：患者自述服完中药后，双下肢水肿消除，仍感疲倦乏力。查血肌酐216µmol/L，尿素氮10.4mmol/L，尿酸558µmol/L。药用2013年12月19日方，黄芪加至90g，土茯苓加至50g。14服，水煎服，日1服。

患者先后服药3月余，血肌酐、尿素氮指标平稳下降，上述症状悉除。

按：慢性肾衰竭属于中医学水肿、虚劳、关格等范畴。李济仁认为本病常责之于脾肾二脏，多属本虚标实，以脾肾虚损为本，痰湿、浊毒、瘀血为标。治疗本病常注重脾肾、固本培元，兼顾化浊、祛瘀、利湿等法。

本案患者为老年女性，年老体衰，正气不足，肾元亏损，易罹患难病痼疾。肾为先天之本，藏精主水，肾精不足，肾阳难以蒸腾气化，主水功能失司，体内水液不循常道，泛滥肌肤，流于四肢发生水肿；脾为后天之本，主运化水湿，脾胃不健，中气不足，运化水湿功能失职，而发水肿。故《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”。黑色五行属肾，为阳虚阴盛、水湿泛滥、气血凝滞之征，患者面色黧黑反映了其本在肾脏。脾胃为气血生化之源，四维之枢，脾胃不运，气血生化乏源，故出现神疲乏力、食少便溏等症。舌质淡，苔白腻，脉沉弱。四诊合参，辨病为虚劳，证属脾肾亏虚、浊瘀互结。

本病的治疗理当温补脾肾，祛瘀化浊。方中黄芪补益脾肾，为补药之长；党参益气健脾，配合黄芪起到补益脾肾，固本培元的作用；土茯苓、生牡蛎排毒解毒，特别是土茯苓为李济仁治疗肾病之要药，李济仁认为“肌酐、尿素氮”属于中医之毒邪，土茯苓解毒排毒为降肌酐、尿素氮之主药；川萆薢祛痰利湿；炒白术既温补脾气，又兼利湿；车前草、车前子、白茅根利水消肿，合用使湿去、水运、肿消。久病必有瘀，慢病亦有瘀，治疗肾病不忘祛瘀，方中牛膝、水蛭活血祛瘀，能够改善肾脏微循环，暗合衷中参西之意。方中生大黄荡涤肠胃之毒，兼有祛瘀作用，合用牡蛎、土茯苓，共奏解毒排毒之功。诸药合用，脾肾健、水肿消、浊毒祛、瘀滞除，病情自然改善。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。