《伤寒论》中关于喘治医案辨析――国际中医诊疗中心 贾晓周
《伤寒论》六经中研究喘，力求探索出各喘之病机，以更好的辨识喘之本。引用医家的注解，结合原文背景，针对喘，横纵上下对比，阐述喘之病机。认为喘多与膀胱、小肠、大肠、胃有关。其以“气不降”为要。
喘，气喘、喘息。临证以：呼吸困难，甚者张口抬肩，鼻翼扇动，难以平卧为主。喘或为症或为证，《伤寒论》喘症仅见于太阳、阳明、厥阴篇。
1、太阳篇之喘症
1.1 喘家
“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”。成曰：“太阳病，为诸阳主气，风甚气拥，则生喘也”。此为伤寒论证之首条。发汗后喘，汗出则喘愈。钱潢曰：“盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加厚朴、杏仁乃佳”。气机不利，不降而喘，故佐以降气之厚朴、杏仁。
1.2 汗出而喘
“发汗后，汗出而喘，不可更行桂枝汤。无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。此条为汗出而喘，初服桂枝汤祛邪汗后，亦喘。此为表邪甚，郁而化热，肺主皮毛，肺宣发不畅，则下降不利而喘。麻黄杏仁甘草石膏汤方：麻黄四两(去节)、石膏半斤(碎，绵裹)、杏仁五十个(去皮尖)、甘草二两(炙)四味。麻黄入肺经宣肺，石膏大寒清肺热。石膏倍麻黄，麻黄得石膏宣肺而不助热，石膏得麻黄清热而不凉遏。杏仁降肺气平喘。甘草调和诸药，护胃气。又云：“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。下法与汗法虽不同，但均损伤人体正气，其邪气内传之途相同，遂以一方治之。太阳篇中常提及若吐、若下、若发汗，吐法后未见及汗出而喘。以上两条原文均明言，无大热者，然若有热者，亦应视邪气是否内传阳明，而随症治之。
1.3 无汗而喘
“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。此太阳伤寒，寒主收引，使人毫毛毕直，郁而发热。寒伤于荣，荣血不利则身疼腰痛、骨节疼痛。此喘者，寒邪外束皮毛，肺者金也，主清肃，外无以宣则内无以降，故无汗而喘。麻黄汤方：麻黄三两，桂枝二两，杏仁二两，甘草一两。麻黄辛温解表，宣肺而平喘；桂枝辅以麻黄辛温解表；杏仁降气平喘，麻黄宣肺，杏仁降气，肺司开合，主升降之气，此二者一宣一降恰似肺性，故而治喘。甘草调和诸药之药性，亦可缓麻、桂发汗太过之力。
1.4 喘而汗出
“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。
太阳病，下后，利遂不止，脉促为表证仍在。若利遂不止为里证，则脉迟。然下之，又何以利遂不止？下法虚其肠胃，邪气乘虚入里化热，因作遂利不止。本条乃太阳下后传阳明，《灵枢·九针》曰：“阳明多血多气”。邪气入阳明易化里热。汗出为里热迫津液外泄，喘乃下后之证。“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之”。下之后，阳明之里气足以抗邪，使邪不内传，余气不足以使阳明腑之通降如常，故而阳明气上而不降，则太阴必不能通降如故，遂而生喘。以表里双解之葛根黄芩黄连汤治之。
脉促在《伤寒论》，见于太阳篇和厥阴篇。太阳篇下之后，脉促胸满者；医反下之，利遂不止，脉促者；下之，其脉促，不结胸者。《伤寒论·辨脉法》曰：“脉来缓，时一止复来者，名曰结；脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉”。成曰：“数以候阳，若阳气胜，而阴不能相续，脉来数而时一止复来。乃是阴阳偏胜，而时有一止，即非脱绝而止”。脉促阳气盛，下后仍见太阳病，邪传于三阳之内，当汗而不汗，以逆之下法，故云脉促表未解故也。厥阴篇中记载脉促：“伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之”。阳气独盛于上，与阴气不相顺接，以灸下位之穴如涌泉，和阴阳之气以治厥。
1.5 下后微喘
“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。此条为下后微喘，与喘而汗出之喘，皆为里气上而抗邪，气卫阳明使邪不内传，腑气通降失常，故而微喘。其气上冲者表现为：喘，胸满，结胸痞硬等症。
1.6 腹满而喘
“太阳中风，以火劫发汗……身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂……其人可治”。《素问·至真要大论篇》曰：“诸痿喘呕，皆属于上；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越；皆属于火”。此腹满微喘者，热气内壅于上，致气不利，不降而喘。火热甚则入胃而下，则谵语、燥扰、捻衣摸床。火热未剧，津液尚未竭，乃可治。此腹满而喘未是阳明里热之症，而为热在肺，扰肺之清肃而喘。
1.7 喘而胸满
太阳篇之喘而胸满者，麻黄汤主之。胸满者邪气在表，胸为太阳经气出入之所，故表未解。阳气不宣，则气机不降，故而喘。太阳篇中腹满而喘与喘而胸满者，应加以区别。腹满而喘之病机上述已阐述。喘而胸满者，虽为太阳阳明合病，邪在表，当以麻黄汤汗解则愈。
1.8 其它喘
太阳篇中之咳或喘、咳而微喘，小青龙汤主之，乃因心下有水气，水与寒邪相搏，扰肺清肃之机，气不降而喘。咳而微喘原文所述为喘证。咳或喘者原文所述为症状，而去麻黄，内杏仁。急食苦以降肺气。《素问·平人气象论篇》曰：“寸口脉沉而喘，曰寒热”。《素问·五脏生成篇第十》：“白，脉之至也……喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也”。咳或喘之脉应为寸口脉沉而喘。
“发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘”。寒饮伤肺或形寒伤肺，肺金者主降，则气降之机不及而喘。
2、阳明篇中之喘症
2.1 腹满而喘
“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，……小便难是也”。成曰：“脉浮为在表，紧为里实。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，热喘于里也；发热恶寒者，表仍未解也”。郭蔼春等认为：“此乃三阳之症，阳明热而未实。少阳之口苦咽干；阳明之腹满微喘；太阳之发热恶寒，脉浮而紧”。脉浮而紧、发热恶寒是否一定为太阳表证的标志。阳明者，其经脉之长为十二经脉之最，气血俱盛。万物所归，无所复传。此脉浮紧，为里热甚于外而致脉浮，紧为邪实。里热甚而伤气致发热恶寒。阳明里热甚，应以下之。下后，腹满、小便难，气机失司也。太阴阳明为表里，此腹满而喘阳明不降，致太阴肺气不降生喘。手阳明和足阳明皆以通降为顺，不降则气机不利，故而生喘。
“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘……栀子豉汤主之”。柯琴曾言：“阳明初病，诸症在半表半里之间，汗法不得，下法亦不得，以吐法，为阳明表邪之出路矣”。此脉浮而紧与上条脉浮而紧为同一病因。若真为表证仍在，又何以不恶寒，反恶热，发热汗出，实乃热气太甚，迫津液外泄。此条原文表胃中津伤。津与汗同源，汗之，则津伤，令胃中干，热甚则谵语；烧针，津亦伤，胃不和则卧不安；下之，阴伤生内热，内热扰于膈与胃之间，舌上有胎者，胃气在，可服酸苦涌泄之药。此条与“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊忄农，栀子豉汤主之”病机一致，阴虚而生内热，内热扰于胸膈之中。阳入于阴谓之寐。胸中阳气盛，复又有热，遂有上述之症。
“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘……”。成曰：“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，表证罢也。身重，短气，腹满而喘，热入腑也”。脉迟，里有热，热是否实，随症治之。表证罢者，里热已实，方可大承气汤下之。热甚则蒸迫津液，此汗出、不恶寒、潮热皆为阳明热之标志。此腹满而喘，为阳明热甚，腹满为里热实，阳明郁热，气机壅塞，肺气焦满则可致身重、短气、喘等症。汗多，微发热恶寒，外未解。可见脉浮不可作为表证的唯一标志，脉沉亦不可作为里证之唯一标志。大承气汤方：大黄四两，厚朴八两，枳实五两，芒硝二两。此方大黄泻热攻下，芒硝软坚泻下，二者和为六两；厚朴行气消胀，枳实行气消痞，二者和为十三两。行气力量倍于泻下。阳明之腑热甚，虽有燥屎于肠中，气不降则屎不行，屎不行则气不降。阳明腑气郁滞，上则扰太阴，下则燥屎不行，外而形困，内而腹满。故而大承气汤行气力量倍于攻下力量，尤可见于阳明腑气于全身气机升降出入之功。
上述三条腹满而喘，症状相同，然病机殊甚，同症不同治矣。
2.2 喘满
“直视(讠严)语，喘满者死，下利者亦死”。此为阳明里热甚，重伤精血，气随血脱矣，故气上脱而喘。
“伤寒四五日，脉沉而喘满……”。伤寒四五日已传变，脉沉为里，喘满为里实证也，当下法去里热。汗法，伤津伤阳，致使便难，胃中干，久则谵语。发汗后津伤则易谵语，下后津伤，则懊憹。虽皆为喘满，病机殊矣。
2.3 其它喘症
微喘直视，为伤寒吐下后，四五日至十余日不大便者，热甚入腑，察津液是否充足为用下法前提。脉弦者阴有余，故可生。脉涩，阴绝，故死。
喘冒“病人小便不利，大便乍难乍易……宜大承气汤”。此胃中有燥屎，阳明腑气不通，太阴不降，燥屎甚则喘亦甚。
无汗而喘“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。成曰：“阳明伤寒表实，脉浮，无汗而喘也，与麻黄汤以发汗”。麻黄汤发表祛邪，非独治太阳病也。太阳篇和阳明篇虽都有无汗而喘，均以麻黄汤治之。麻黄汤类方为专治表邪，不独治太阳，亦不独治阳明。
阳明病，虽多气多血，易邪入里化热，时热剧到一定程度，加之医误之，又可伤气伤津，重亡津液，则可见死证。阳明病用下法，当审其里热实否，津液足否，表证罢否，乃可攻之。
3、厥阴篇中之喘症
至于厥阴篇之微喘，仲景云：“下利，手足厥冷无脉者……反微喘者，死”“下利，手足厥冷，无脉者，阳气大虚，灸之以助阳，脉不还者，阳已绝，微喘者，阳气已脱”。但何以有微喘之症？厥阴篇，病邪深入，气当升降出入，阳气已绝，则外脱，又何以谈气降乎？故而微喘，为亡阳之症。
4、结论
肺之令人喘是也？非也！气之不降矣。
喘在临床上有虚实表里之分，不可不辨。《伤寒论》中多为喘症。喘何以只见太阳、阳明、厥阴篇？《伤寒论》中喘多与腑有关。腑多为中空性器官，以通为用，以降为顺。气不降与太阳经之小肠、膀胱；阳明经之大肠、胃有密切关系。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肾与膀胱相表里，膀胱者与气机有关。大肠小肠皆属于胃，皆与阳明腑气有关。虽肠腑多有有形实邪，无气则肠胃之功如常赖于气之运有度。太阴肺主一身之气。阳明居中，主土也，但水谷化生精、气、血、津液之所，承载气机升降之枢，犹如一身之中流砥柱。阳明腑气不降，气机郁滞则升降出入失其常度。何以六腑之中仅见四腑，胆为六腑又为奇恒之府，其特性与它腑不同。三焦者，水道出焉。喘多伴有痰，其气机不畅，水壅三焦，故喘多伴痰症。
喘与腑有关，与五脏关系又如何？喘出于五脏。《素问·经脉别论》曰：“是以夜行则喘出于肾……有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”。明代张景岳在注解此条原文，认为“喘属气，病在阳也”。喘与肺肾有关。《灵枢·本神》曰：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息”。《素问·脏气法时论篇》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重……少阴太阳血者”。《灵枢·本输》曰：“肾合膀胱……肾上连肺，故将两脏”。宋代《圣济总录》记载：“肺肾气虚。因中寒湿至阴之气所为也。肺为五藏之华盖。肾之脉入肺中。故下虚上实”。明代《景岳全书》中记载：“真喘者其责在肺，实喘者其责在肾。何也？盖肺为气之主，肾为气之根”。叶天士以在肺为实，在肾为虚，以此治喘。《临证指南医案》记载：“先喘后胀治肺，先胀后喘治脾”。先喘而肺气不降，以致阳明气之传化失常而胀。先胀阳明之气不降传化失常，则致肺气不降而喘。《症因脉治》云：“诸经皆令人喘，而多在肺胃二家”。五脏禀气于六腑，六腑又受气于胃，故喘多与肺、胃有关。
喘之病机，肺脏或为标或为本，以肺脏为标居多。李东垣认为：“所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从”。气在上，当降而不降，则升降出入失常。虽喘与五脏、六腑有关，皆致气不降而喘。