赵绍琴治高血压,抓手就是内经一句话

文 / 两性生殖健康汇
2021-06-12 00:09

中医书友会第2813期

每天一期,陪伴中医人成长

I

导读:

“像心血管这类的疾病,它是更复杂的、更全身性的,我们需要更稳妥、更安全的方式来解决,温病在这方面的治疗思路是特别多的。”(编辑/云霄、居业)

温病与心血管健康

作者/范英志

今天我想跟大家谈谈,关于温病与心血管健康这个话题。

我在《温病临床实战指南》课程里边曾经提到过一句话,21世纪现代人类的一些慢性病,比如说心血管病啊、脑血管病等等这些疾病,温病学家(对这些)的关注,比其他的医家可能关注得更多,而且套路更全、研究得更深入。

01

60岁之后,心血管发病率为什么陡增?

有一本书叫《端粒效应》,书里有一个图表很有意思,这个图表是关于4种疾病——心脏病(包括心脑血管病)、癌症、呼吸系统疾病和中风的发病趋势图。

图片来源:《端粒效应》中文繁体版

这张图表有意思在哪呢?讲的40岁以上这四种疾病开始加重,见到一个坡度起来;然后从60岁开始,坡度迅速地提高。

看到这个图表,我就想起《素问﹒阴阳应象大论》讲到这么一句话,叫做“年四十而阴气自半,年五十,耳目不聪矣,年六十,阴痿,气大衰......

上实下虚

”,我们会注意到两个年龄:一个是四十,还有一个是六十。

而这本《端粒效应》的图表,其实也反映了这个规律,就是40岁以上的心脑血管病,当然也包括肺呼吸系统和肿瘤等疾病的发病率开始增加,这是很明显的一个变化。然后从60岁开始,发病率急速地提高,所以跟《黄帝内经》互相应照,古今、中和外,其实认知是一样的。

再看《素问﹒阴阳应象大论》提到“下虚上实”这句话。我想“上实”应该就是图表里面提到的心脑血管疾病。

我们按照“上实下虚”和“阴虚阳亢”的这样思路来调治,很多老年患者高血压的病情,都有明显的改善,甚至有一些用降压药控制不住的患者,那么他们的改善也很明显。

所以,对于这一类比例在七八成以上的心脏病患者,或者说“上实下虚”这样的患者来说,使用温病的思路其实帮助是很大的。

我后面会通过一个赵老的医案,带大家详细拆解下温病思路治疗高血压的关键。

下面我们一起来看下,中西医对于这类疾病认识和治疗方式的差异,究竟是什么造成的?

02

生命演化的路径不同

决定了中西医的治疗方向的差异

生命演化的路径不同,决定了中西医的治疗方向的差异。伦敦大学有个生物学教授,把生命的演化分成了三个部分,就是三条路径。

第一个叫做自然演化

从最初海洋里的细胞到浮游生物,一点一点,越来越复杂,最后从海洋进入陆地,复杂生命的出现,需要上亿年的时间尺度,这是一个路径,叫自然演化。

第二个是社会演化

。以文化和朝代为例,秦皇汉武、夏商周、宋元明清等这种就是朝代的演化,所以这是一个文化的演化。

第三个是技术演化

比如说我们今天晚上直播,我是用IPhone手机来给大家讲,手机的演化途径属于技术演化的。

演化本质又是什么呢?就是你的生存环境足够恶劣,非常差,你才需要去适应它,你才会发生演化这件事情。生病也相当于你生命体进入一个新的环境,你需要适应它,这都是演化。

为什么要谈到演化的事情?因为西方现代医学,我个人理解它属于技术医学,或者干脆就叫做现代技术,也就是技术演化。比如去医院里面做的核磁共振、 CT、拍的彩超,甚至说做手术等等,比如得了严重的心衰,甚至有生命危险了,就要考虑做心脏的移植。这其实也是一种用技术的手段,来代替自然演化失败,其实这些都属于技术的范畴,它不能算是真正的医学范畴。

技术演化它强调的是一种奥运精神,三个关键词是:更高、更快、更强。它的短板是什么?它的短板是,没有办法跟你自然演化的生命体做到非常融合、和谐。所以移植的人工心脏,肯定是不如血肉的心脏要好,这肯定是有差异的。

而且技术虽然更新了,你还没有试错的机会,所以对于生命体这个复杂的系统,技术医学会有很多很多的短板、危险性、不安全,甚至于说很生硬等等问题。

那么中医呢?我认为它更属于自然演化的一个范畴。我们从自然演化的视角出发,它的时间尺度非常的长,百万年、千万年。

就像高血压病,为什么由年轻到年老血压会逐渐升高。血压会逐渐升高是因为跟直立行走的生命演化、自然演化有很大关系。血压在不断的升高,年纪越大,你血压不断升高,血压升高的根本机制就跟直立行走、把血供到大脑有关系,那么大脑有了血液供应的营养,它才能够思考,才能进化。

《黄帝内经》讲“天地合气,命之曰人”,对这个人出现的阴阳不平,或者阴盛或者阳盛,帮他进行一些调整,到一种阴平阳秘状态,这个才叫做中医学。所以,你的病是因为自然演化的这条路出现了阴阳不平,我慢慢地帮你恢复到这种平衡,这个就叫做自然演化。

自然演化强调的三个关键词是:更安全、更稳妥、更复杂。因为生命本身是个复杂系统,所以它演化出来的都是复杂系统里面的一部分,所以更安全、更稳妥,以及更复杂或者更高级。

所以我认为,中医和西医最大区别就是在于,它生命演化的视角不同。

从中医学的角度、自然演化的角度,强调的是稳妥、全面、安全

。那么西医学它强调的是更高、更快、更强,它要不断地更新技术,越来越快。

我们先从这个角度去理解所谓现代医学和传统中医的区别。

上面提到了两种演化,其实生命演化还有一条路叫社会演化,或者叫文化的影响。社会演化的载体是国家。

老子讲“道生一,一生二,二生三”,如果说生命的演化和道是一个事情的不同描述的话,那我们可以说,终极演化是“三生万物”。

那什么样的是终极演化呢?应该是自然演化、社会演化,技术演化,这三个演化共同融合。所以,我认为更好地能生活,需要终极演化,就是这三种演化复合在一起地往前推进。

2020年的新冠肺炎,我们都切身感受到了、体会到了,这个世界上进行能够做到终极演化的国家,在哪里呢?就在我们中国。因为政府相当于代表了社会演化的途径,技术演化相当于是现代医学,而中医或者传统医学相当于自然演化,这就是我国的中西医结合或者叫配合。

在欧美,它只有社会演化和技术演化,它自然演化这块已经是消失了,不像我们中国是终极演化,是三生万物。

我们生而为中国人,是非常幸运、非常有福报的一件事。

03

中医治疗高血压病的思路

下面我用赵绍琴先生治疗高血压的医案,来跟大家分享理解一下从温病角度看高血压这件事。

冉某某,男,61 岁,初诊。

头晕目眩,面红目赤,唇紫且干,舌红起刺,苔垢而厚,两脉弦滑有力,按之振指,愈按愈盛。血压180/l00mmHg,病已三十余年,一向服西药心痛定、复方降压片维持。近因动怒,血压剧增,服药无济于事,夜寐梦多,阵阵烦急

赵老治疗的这个患者,初诊面红目赤,头晕目眩,唇齿皆干,舌头特别红,还起刺,苔垢而厚,两脉弦滑有力,按之震指。这些是上实的表现,有没有下虚呢?我们必须要诊脚上的脉才能确定,这里给大家卖个关子,我们接着往下看。

这个患者61岁,咱们大概可以判断,如果他再不治的话,几年之内可能就会得心梗、脑出血、中风等等这类病了。患者一直服心痛定、复方降压片维持。

大家需要注意,很多现在降压药和赵老那时候降压药不太一样,现在临床降压药有利尿的噻嗪类、扩张血管的地平类、减少血管收缩的普利沙坦类,以及降低交感神经兴奋的洛尔类。

从降压药分类上我们可以看出,西医技术医学实际上是从血管里边的血容量,到血管本身和受体,以及交感神经兴奋等角度来看待和治疗高血压病。所以医院的医生给开降压药的时候,他也是按先后次序来给你用药的,这个不行我再给你用另一个;副作用太大,我给你换。现在西医临床一线药物,一般都是普利、沙坦类,以抑制血管紧张。

这四类药联合应用,基本都能把血压降下来。不过临床上我也见到,这四种药来回试也不管用的患者。

另外,你要注意西医的视角,西医描述高血压是从时间的视角来看的。我给大家读一个数据:

25岁到35岁,满意的血压应该是75/115mmHg;40岁以前尽量不要超过80/120mmHg;那么40岁到50岁,血压一般都要增长,但正常应该维持在80/125mmHg;55岁以前,85/135mmHg以下就可以;到了65岁,保持在90/140mmHg就不错。

也就是说,40岁前尽量血压保持在80/12mmHg,65岁保持在90/140mmHg这样的一个数值上,所以它实际上是一个按照年龄、时间的一个次序来理解高血压这件事。

而温病在治疗高血压的时候,不是说从你40岁80/12mmHg,65岁90/140mmHg,不是按这个视角理解的,温病是按照空间感来理解的。大家对此要有理解,这是我们中国传统的一种思维模式,看问题的角度。而我们不是说没有时间感,但是我们可能更侧重于空间感。

我在温病课上提到过,有两个患者,一个是高血压,一个是低血压,其实

本质上的差异都是气机的出入或者升降出了问题

所以温病里面特别强调升降出入的气机模型,甚至于说特别强调卫、气、营、血这种浅层和深层的这种空间感的差异。

这个患者是夜寐梦多,辗转反侧,像这种情况赵老诊断是

木郁化火,肝阳上亢,

给予镇潜熄风,活血化瘀,需防中风之变。因为两三年后,他可能会加重病变。赵老的用药如下——

生石决明20克 生牡蛎20克 珍珠母20克

菊花10克 桑叶10克 钩藤10克(后下)

赤芍10克 丹参10克 茅芦根各10克

牛膝10克 黄芩10克 山栀6克

七剂

这里边菊花、桑叶叫桑菊饮,清卫分之热;石决明、生牡蛎、珍珠母,这是属于海产品的,咱们叫平肝潜阳药物;钩藤,清肝风;茅芦根,宣畅三焦水道;川牛膝,让气往下走;黄芩、山栀,清肝胆之火,赶净三焦之火。这里边加了丹参、赤芍,凉血化瘀,特别关键。

我们接着看病案:

二诊:药后眩晕稍减,夜能成寐,脉仍弦滑有力,舌红苔白根厚,木火仍炽,仍用前法加减。

生石决明20克 生牡蛎20克 珍珠母20克

钩藤10克 赤白芍各10克 龙胆草3克

夏枯草10克 丹参10克 茜草10克

黄芩10克 川楝子10克

七剂

生石决明、生牡蛎、珍珠母、钩藤也没有变,加了赤、白芍,赤芍凉血化瘀,白芍养肝阴;龙胆草、夏枯草、黄芩、川楝子,这都是清肝胆之火;加了丹参、茜草。

其实对于这个医案,我想让大家重点理解的就是,赵老为什么加了一些凉血化瘀的药、思路是什么,这才是关键。

三诊:两进清泄肝胆镇潜息风之剂,木火已减,风阳暂息,眩晕之势大缓,夜寐亦得安稳,诊脉弦滑,沉取弦细,舌红苔白,前法继进,再增入滋填,以救肾水, 为治本之法。

我们注意脉的变化,初诊、二诊脉都是弦滑有力,然后到三诊诊脉弦滑,注意病案加了一句话,沉取弦细。沉取弦细,其实就告诉你《素问·阴阳应象大论》讲的那句话,60岁“上实下虚”,你可能只看到了实证,上来就用大柴胡汤,根本看不到虚在哪,

你没法在中间看虚实两端,你只能看谁都是实证,或者只能看谁都虚证。

其实这个患者是上实下虚,因为三诊的时候,沉取已经开始见到弦细了,所以这个叫标去本露,就是标证、邪气去了,正虚就显现出来了。我们看一下赵老是怎么处方的呢——

生熟地黄各20克 女贞子10克 旱莲草10克

钩藤10克(后下)桑叶10克 菊花10克

丹参10克 赤白芍各10克 牛膝10克

七剂

其中牛膝,引火下行,这里边加了生地、熟地、女贞、旱莲,这些药我觉得在解决下虚的问题,然后

珍珠母、牡蛎和石决明,我把它们叫海鲜三味。这个是解决上实的。

总结一下,在这个病案中,珍珠母、牡蛎、石决明、桑叶、菊花、钩藤解决上实;生熟地、女贞、旱莲解决下虚,大家看赵老三诊的方子,他有个具体的一个抓手,就是《内经》中的

“年六十,上实下虚

”。

这个处方的治疗效果也很明显。

上方服后,眩晕已止,食眠如常,血压稳定在140~150/85~90mmHg 之间。嘱其素食、忌辛辣,戒烟酒,节喜怒,以巩固疗效。

这样,我们通过赵老的病案就能够理解到,治疗上实下虚患者的药物组合以及思路了。

04

高血压治疗与调养的“三板斧”

下面我再跟大家说一下,对于心脑血管病的治疗和调养的三板斧,这是我个人的体会。

第一,你对这个疾病的了解要更全面、更详细,然后才能开出一个正确的方案来,这肯定是基础。

第二个,治疗的思路主要是清透郁热,凉血化瘀。

因为高血压到心血管病的发病过程,就像一条河流在拐弯拐特别急的时候,水流会冲击出来很多的坑,是跟拐弯处的水流力量大有关系。所以我们的血管长期高压,会导致血管内皮细胞受损。

而生命演化到今天,血管内皮细胞受损后,还没有演化出来去修复这个受损,而且不但没有修复血管内膜的受损的机制,咱们身体的免疫系统,反而长期攻击血管内皮受损的部位,这会加重血管壁上面炎症,这些炎症慢慢会形成斑块。斑块一旦形成,血管就会变得狭窄。血管狭窄如果发生在心脏上,就是冠心病,严重的就是心梗。如果发生在大脑里边,那就是中风。

《内经》里关于心血管病也说了很多,比如“味过于咸,心气抑”。就是吃的特别的咸后,这里的“心气抑”可以理解为心血管里血容量大量增加,甚至出现了水肿的一些问题。还说“多食咸,则脉凝泣而变色”,可以理解为是由于血分慢慢形成了郁热,出现了一些斑块,也就是说形成了瘀血。

对于这种西医认为的血管里的炎症,赵绍琴赵老讲了一个特别厉害的词,叫做

血分郁热

。我在温病课上有一个口诀,叫

丹芍花地茜(丹参、赤芍、槐花、生地榆、茜草)

,中医把这些药的功效叫凉血化瘀,这些药其实就在解决血分郁热的问题。当然了,郁热分早期、中期和晚期,还分轻和重、兼夹等等。

因此,我们需要用药帮助患者把血液里的郁热透一透。然后就是化瘀。血管里面有炎症后,郁热已经形成后,慢慢又形成了一些,由小到大的各种各样的斑块,我们就应该要化瘀。

所以药物上,又能凉血、又能化瘀,

丹、

芍、花、

地、茜就特别合适

。这是赵老给出的,非常宝贵的一个套路,那是临床的顶尖高手,要尊重、要敬畏。所以我临床上反复用过这样的套路,效果非常好。

第三,患者需要做饮食方面的控制配合。

服药期间要忌口,我们按照《伤寒论》桂枝汤后面的禁忌就可以了,它规定了六种,但我觉得一般人做不了那么多,我给它简化规定为三种:第一是生冷不要吃;第二甜腻不要吃;第三辛辣不要吃。这三组词就可以了。

心血管疾病的患者,在以上忌口基础上,要少盐。咸走血,血病勿多食咸,“多吃咸,则脉凝泣而变色”,这也是内经的话,所以饮食上一定要配合。

然后还有运动的问题,咱就单说心脑血管、高血压这一类的病,运动建议散步。每天走两个小时起,你说就走四十分钟,这个不行!我们不要求快,我们不要求说你必须得走多少步,要求的是保证一个时辰。散步对于心血管病的恢复,帮助也是很大的。

而且经常散步,血液能走到身体上去,四肢上去,如果你天天坐着思考、看书、工作,那你这个血全是在往脑子上走,不往四肢上走,这个肯定是不合适的。血液往四肢上走,本身也在给心脑减缓压力。

05

此案为什么不能用大柴胡汤?

说到这里,肯定会有学员问,这个病案能不能用大柴胡汤呢?

这个病案不能用大柴胡汤,因为它

没有解决血分郁热的问题。

如果你说方中生大黄可以解决,但是大家要知道生大黄解决血分郁热对于肠胃虚弱的人是不太友好。按照今天说的,副作用挺大的,肠胃虚弱的人,你再给这种大柴胡里边的生大黄那是会伤了他,

我们不能为了解决实而造成了虚。

具体到这个医案,什么情况可以用大柴胡汤呢?初诊的时候,如果患者有便秘,肝胆、腹痛,你用大柴胡汤是特别合适的。但是患者便干、肝胆胁肋胀痛的症状不明显,用大柴胡汤就有种用一个锤子砸所有钉子的感觉。

患者本质上其实是血分病,心血管的问题,你用大柴胡汤有点隔靴搔痒。大柴胡汤治的是阳明少阳合病,都属于阳证,都不属于血分的。你要按经脉分的话,病案至少是少阴、厥阴这样的问题,所以不能光看证的,一定要看舌、脉、证,综合而断。

所以,不是说你学了伤寒论学个10年,就觉得天下什么方子都得用伤寒。《伤寒论》的方子特别好,这个没有问题,不表示你就固步自封不学了,你没有把这个问题看细。

另外我插一句,我发现很多学中医的人脾气特别大,你看他看病的状态,就是更高、更快、更强的那种节奏。这种状态就是技术的状态,技术演化的状态,他把自己活成了一个iPhone手机了,中医可不能是那种状态,中医要安全、稳妥、全面,我们要面对的生命是个复杂系统,千万不能急。

所以研究中医不能急,不能说就学了几个伤寒论的方子,就要打遍天下无敌手了,这样就是一个愣头青,这就还是按照更高、更快、更强的节奏在走,那不是中医的状态,生命演化不能这么演化。

我举个例子。我们皮肉割了一个很深的口子,然后你去医院缝针,你说我年轻、我有钱,你这个肉明天就给我长好,这不可能,生命它演化它就在一周才拆线,这就是它客观的规律,急不来的。

既然我们谈到了大柴胡汤这类伤寒方,那我在这里也谈下我对伤寒方、温病方的理解。

我认为《伤寒论》里很多方子是用来治急症、重症的,就是人体的器官完全搞不定了,用一个词讲就是失代偿期

,这个时候可以用十枣汤、大承气、大柴胡这样的方子来帮你解决问题,这是没问题的,很多用伤寒方的医家,就用在大致急症上。

你看胡希恕、刘渡舟、日本医家汤本求真、大塚敬节、矢数道明等等,这些人都会用于治一些大症、急症。历代的很多伤寒大家,如陆九芝、许叔微等等都是用来治疗大症的,这没问题。

但是像很多心血管这类的疾病,它是更复杂的、更全身性的,我们需要更稳妥、更安全的方式来解决,温病在这方面的治疗思路是特别多的。甚至有一些急症、重症、大症,比如昏迷、神昏谵语,这些也可以用温病思路治疗。

但是我们始终需要注意叶天士所说四个字“透热转气”。这是核心心法

,非常非常重要。

其实你现在应该能理解了,

对于属于失代偿期的病症,身体器官完全没有作用时,我们可以用药量相对较重,完全用药把这个问题解决掉。

对于一些复杂的、慢性的病,用药量不要太重,这时候需要我们充分尊重生命本身的恢复能力,要帮助他慢慢去解决,这还是一个敬畏的问题。

06

我想对医生说的话

最后,我们需要注意的是,治疗这类心血管疾病时,我们一定注意不要着急!

医生不是机器人,患者也不是机器人,治疗这种慢性病时,不要用更高、更快、更强的原则,而是要更稳妥、更全面,更要有耐心,要有解决复杂问题的这样的一个态度。

一旦更高、更快、更强,你就掉进了技术医学。中医是面对自然的生命体本身的一门学问,要尊重这个事实、规律,这才是中医的思路。

中医治病要看前提,要看体质,

因为给帮助患者改善、调整阴阳平衡才是我们作为一个医生的核心的价值观,

而不是以医生喜欢什么做价值观,应该是以怎么样能帮到患者作为价值观,要多找事实、多依据事实来出发,医生要尽量理性一点、客观一点。

还有,医生最重要的是不断地提升,学会更多的本领,不能说只满足于一方一法,那就对患者来讲不是福音。

你研究得越深,掌握得越全面,对患者来讲才是福音。

作者简介:

范英志

执业中医师,英国皇家医学会会员,擅长治疗内科、妇科及小儿病症。曾在英国行医10年,并在英国、瑞士、加拿大讲授中国传统中医。对《内经》《伤寒》《温病》有深入研究,并善于把中医与传统术数相结合,构建独具特色的中医学习框架。

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版权声明

本文内容整理自范英志老师《温病与心血管健康》直播。作者/范英志,

辑/云霄、居业。

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