《兰室秘藏》中的一方,从中可以充分理解李东垣的用药经验

文 / 百姓健康站
2020-11-22 09:22

救苦化坚汤,出自《兰室秘藏》,具有益气健脾,活血化瘀,清热燥湿,软坚散结的功效。主治瘰疬,马刀挟瘿。《准绳·疡医》称其为救苦胜灵汤。《医林篡要》称其为消瘰化坚汤。《济生拔萃》称其为救苦胜灵丹;改为丸剂,名为救苦化坚丸。我们不管他们的命名,此方剂对后世的影响以及在临床的应用,都发挥着极其重要的作用。

对于瘰疬,马刀挟瘿的认识,有必要加以说明。瘰疬,又称老鼠疮。是好发于颈部淋巴结的慢性感染性疾病,外观看起像串起来的珠子。好发于颈部及耳后,起病缓慢。初起时结核如豆,皮色不变,无疼痛感,可逐渐增大,并可串生,溃破后脓液清稀,夹有败絮样物质,常常是一处愈合,另一处又出现溃破,日久可形成窦道。马刀挟瘿,《黄帝内经》注:“马刀侠瘿:病名。属瘰疬之类。常成串而出,质坚硬,其形长者称为马刀,或生于耳下、颈项,至缺盆沿至腋下,或生肩上而下沿。其生于颈部者称为‘侠瘿’。‘瘿’或作‘婴’,‘婴’通‘缨’。瘰疬生于颈部缚帽缨之处,故称侠缨,或称侠瘿。《病源·疽候》云:‘发于腋下,赤者名曰米疽也,而不溃者为马刀也。’可见米疽、马刀、侠瘿均属一类”。

瘰疬以其多发于颈项、甚至延及胸腋,常结核连续成串,累累加贯珠状而得名。单个发生者,称结核;小的结核,与周围不粘连而活动者,称为瘰;大的结核,与周围组织粘连不活动者,称为疬;因其破溃形成窦道及瘘管者,称为鼠瘘;结核连续,连及胸腋者,称为马刀侠瘿。此证多与情绪及饮食有关。多见于体弱儿童或青年女性。情绪抑郁,肝气淤堵,气滞而血,津液停留在经络,日久形成痰饮,阻塞于颈部经络形成瘰疬,或气滞久而化火,火热邪气不断灼烧阴液,阴液被热邪锻炼成痰饮,阻塞于颈部经络而形成瘰疬。过食肥甘厚腻或辛辣刺激,导致脾胃运化功能减弱,湿气内生,湿气停留于经络阻塞气血运行形成痰饮,日久发为瘰疬;辛辣刺激引起胃热,热邪循经而行传至其他脏腑,不断灼伤阴液,阴液被热邪锻炼成痰饮,阻塞于颈部经络而形成瘰疬。即本证是因少阳、阳明两经风热郁滞所致。

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证》中说:“人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之”。《医宗金鉴·外科心法要诀·瘰疬》说:“此证小者为瘰,大者为疬。当分经络:如生于项前,属阳明经,名为痰瘰;项后,属太阳经,名为湿瘰;项之左右两侧,属少阳经,形软,遇怒即肿,名为气疬;坚硬筋硬者,名为筋疬;若连绵如贯珠者,即为瘰疬;或形长如蛤蜊,色赤而坚,痛如火烙,肿势甚猛,名为马刀”。李东垣在《兰室秘藏》中说:“从耳下或耳后,下颈至肩上,或入缺盆中,乃手足少阳之经,分其瘰疬在颌下或至颊车,乃足阳明之经,分受心脾之邪而作也,今将二证合而治之”。

救苦化坚汤的组成为黄耆1钱,人参3分,炙甘草5分,真漏芦1钱,升麻1钱,葛根5分,连翘1钱,牡丹皮3分,当归身3分,生地黄3分,熟地黄3分,白芍药3分,肉桂2分,柴胡8分,黍粘子3分,羌活1钱,独活5分,防风5分,昆布2分,京三棱(煨)2分,莪术(煨)3分,益智仁2分,大麦芽面1钱,神曲末(炒黄色)2分,黄连(去须)3分,黄柏(炒)3分,厚朴3钱2分(姜制)。上为细末,汤浸蒸饼为丸,捻作饼子,晒干,捣如米粒大,每服三钱,白汤下。

方中黄芪护皮毛,实腠理,活血脉,生血,是疮家的圣药。还能补表气,壮元气。人参,补肺气的药。若气短气不调及喘者,可加入。炙甘草,能调中和诸药,泻火益胃气,也能去疮邪。升麻,葛根,漏芦,此三味俱足阳明本经药,可升阳解毒,并引药入经。连翘,十二经疮中的必用药。能散诸血结气聚,此疮之神药。丹皮可去胃中停留的宿血。当归,生地,熟地是诸经中和血,生血,凉血的药。芍药,其味酸,其气寒,能补中,养益肺的虚弱,也是腹痛的必用药,当然,夏热季,可多用,冬寒季则不用。肉桂,大辛大热之药,但可温散阴证积结,是取寒因热用的意思。另外,阴寒覆盖疮毒,用大辛热之药,以解浮冻之气。治疗疮疡应当少用,如本方剂用二分。若患者有烦躁的症状,可不用。

方中柴胡,可升阳解毒,解毒之功同连翘,并且可引药入少阳经。若疮不在少阳经,可不用。牛子,可疏散风热、解毒利咽,李东垣说如果不肿,可不用。羌活,独活,防风,此三味药可入太阳经,可解除脊背项强,不可回视。尤其防风,若疮在膈上,虽然没有太阳证,也要用,可散结,祛上部风邪。昆布,是取其味咸,咸可软坚。三棱,莪术,入肝脾二经。可行气、消积、破血、止痛。适用于治疗癥瘕积聚,气血凝滞,但多用会耗气,伤气。故若疮坚硬,可用,若不坚硬,则不用。若患者胃气不和,胃寒吐沫水,可加益智仁,无则不用,麦芽,可治腹中缩急,并能消食补胃,食不消化用神曲,黄连可治烦闷,黄柏是下焦用药,若有热,或者是腿部无力的就加黄柏,若患者有烦躁欲脱衣的症状,是肾中伏火,更应该加入。若没有上面的症状,无热不能用。姜制厚朴,是有腹胀闷的症状而用,若无则不用。

李东垣并明确了用药加减大法,“量病人虚实,临时斟酌,无令药多,妨其饮食,此治之大法也。如只在阳明分,为瘰疬者,去柴胡、黍粘子二味,余皆用之。如在少阳分,为马刀挟瘿者,去独活、漏芦、升麻、葛根,更加瞿麦穗三分,若气不顺,加橘皮,甚者木香少许。若本人素气弱,见患之病,其病势来时气盛,时不短促者不可,考其平素气盛,而从病变之权也。更宜加黄芩、黄连、黄柏、知母、防己之类。视其在上中下焦。假令在上焦加黄芩;一半酒制,—半生用、在中焦者加黄连;一半酒制,—半生用。在下焦则加酒制知母,酒制黄柏,酒制防己之类选用之”。

“若病人不大便,为大便不通,而滋其邪盛也。急加酒制大黄以利之。如血燥而大便燥干者,加桃仁、酒制大黄二味。如风结燥不行者,加麻子仁、大黄。如风涩而大便不行,加煨皂角仁、大黄、秦艽以利之。如脉涩,觉身有气涩,而大便不通者,加郁李仁、大黄,以除气燥也。如阴寒之病,为寒结闭而不大便,以局方中半硫丸,或加煎附子、干姜,冰冷与之。大抵用药之法,不惟疮疡一说,诸疾病量人素气弱者,当去苦寒之药,多加人参,黄耆、甘草之类,泻火而先补元气,余皆仿此”。

总之,针对本方证,黄芪、人参、炙甘草补气通络,升麻、葛根升阳、并引药人阳明经,羌活、独活、防风升阳祛风散结,漏芦、连翘、黍粘子、黄连、黄柏解毒散结消肿,丹皮、生地黄活血凉血,当归身、熟地黄养血和血,京三棱、莪术、昆布软坚,柴胡、白芍药疏肝解郁、引药人少阳经,厚朴行气解郁,肉桂散结、反佐。上文的用药大法,不只是针对本方剂,不知道您学到了多少。