《兰室秘藏》中的一方，从中可以充分理解李东垣的用药经验

救苦化坚汤，出自《兰室秘藏》，具有益气健脾，活血化瘀，清热燥湿，软坚散结的功效。主治瘰疬，马刀挟瘿。《准绳·疡医》称其为救苦胜灵汤。《医林篡要》称其为消瘰化坚汤。《济生拔萃》称其为救苦胜灵丹；改为丸剂，名为救苦化坚丸。我们不管他们的命名，此方剂对后世的影响以及在临床的应用，都发挥着极其重要的作用。

对于瘰疬，马刀挟瘿的认识，有必要加以说明。瘰疬，又称老鼠疮。是好发于颈部淋巴结的慢性感染性疾病，外观看起像串起来的珠子。好发于颈部及耳后，起病缓慢。初起时结核如豆，皮色不变，无疼痛感，可逐渐增大，并可串生，溃破后脓液清稀，夹有败絮样物质，常常是一处愈合，另一处又出现溃破，日久可形成窦道。马刀挟瘿，《黄帝内经》注：“马刀侠瘿：病名。属瘰疬之类。常成串而出，质坚硬，其形长者称为马刀，或生于耳下、颈项，至缺盆沿至腋下，或生肩上而下沿。其生于颈部者称为‘侠瘿’。‘瘿’或作‘婴’，‘婴’通‘缨’。瘰疬生于颈部缚帽缨之处，故称侠缨，或称侠瘿。《病源·疽候》云：‘发于腋下，赤者名曰米疽也，而不溃者为马刀也。’可见米疽、马刀、侠瘿均属一类”。

瘰疬以其多发于颈项、甚至延及胸腋，常结核连续成串，累累加贯珠状而得名。单个发生者，称结核；小的结核，与周围不粘连而活动者，称为瘰；大的结核，与周围组织粘连不活动者，称为疬；因其破溃形成窦道及瘘管者，称为鼠瘘；结核连续，连及胸腋者，称为马刀侠瘿。此证多与情绪及饮食有关。多见于体弱儿童或青年女性。情绪抑郁，肝气淤堵，气滞而血，津液停留在经络，日久形成痰饮，阻塞于颈部经络形成瘰疬，或气滞久而化火，火热邪气不断灼烧阴液，阴液被热邪锻炼成痰饮，阻塞于颈部经络而形成瘰疬。过食肥甘厚腻或辛辣刺激，导致脾胃运化功能减弱，湿气内生，湿气停留于经络阻塞气血运行形成痰饮，日久发为瘰疬；辛辣刺激引起胃热，热邪循经而行传至其他脏腑，不断灼伤阴液，阴液被热邪锻炼成痰饮，阻塞于颈部经络而形成瘰疬。即本证是因少阳、阳明两经风热郁滞所致。

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证》中说：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”。《医宗金鉴·外科心法要诀·瘰疬》说：“此证小者为瘰，大者为疬。当分经络：如生于项前，属阳明经，名为痰瘰；项后，属太阳经，名为湿瘰；项之左右两侧，属少阳经，形软，遇怒即肿，名为气疬；坚硬筋硬者，名为筋疬；若连绵如贯珠者，即为瘰疬；或形长如蛤蜊，色赤而坚，痛如火烙，肿势甚猛，名为马刀”。李东垣在《兰室秘藏》中说：“从耳下或耳后，下颈至肩上，或入缺盆中，乃手足少阳之经，分其瘰疬在颌下或至颊车，乃足阳明之经，分受心脾之邪而作也，今将二证合而治之”。

救苦化坚汤的组成为黄耆1钱，人参3分，炙甘草5分，真漏芦1钱，升麻1钱，葛根5分，连翘1钱，牡丹皮3分，当归身3分，生地黄3分，熟地黄3分，白芍药3分，肉桂2分，柴胡8分，黍粘子3分，羌活1钱，独活5分，防风5分，昆布2分，京三棱（煨）2分，莪术（煨）3分，益智仁2分，大麦芽面1钱，神曲末（炒黄色）2分，黄连（去须）3分，黄柏（炒）3分，厚朴3钱2分（姜制）。上为细末，汤浸蒸饼为丸，捻作饼子，晒干，捣如米粒大，每服三钱，白汤下。

方中黄芪护皮毛，实腠理，活血脉，生血，是疮家的圣药。还能补表气，壮元气。人参，补肺气的药。若气短气不调及喘者，可加入。炙甘草，能调中和诸药，泻火益胃气，也能去疮邪。升麻，葛根，漏芦，此三味俱足阳明本经药，可升阳解毒，并引药入经。连翘，十二经疮中的必用药。能散诸血结气聚，此疮之神药。丹皮可去胃中停留的宿血。当归，生地，熟地是诸经中和血，生血，凉血的药。芍药，其味酸，其气寒，能补中，养益肺的虚弱，也是腹痛的必用药，当然，夏热季，可多用，冬寒季则不用。肉桂，大辛大热之药，但可温散阴证积结，是取寒因热用的意思。另外，阴寒覆盖疮毒，用大辛热之药，以解浮冻之气。治疗疮疡应当少用，如本方剂用二分。若患者有烦躁的症状，可不用。

方中柴胡，可升阳解毒，解毒之功同连翘，并且可引药入少阳经。若疮不在少阳经，可不用。牛子，可疏散风热、解毒利咽，李东垣说如果不肿，可不用。羌活，独活，防风，此三味药可入太阳经，可解除脊背项强，不可回视。尤其防风，若疮在膈上，虽然没有太阳证，也要用，可散结，祛上部风邪。昆布，是取其味咸，咸可软坚。三棱，莪术，入肝脾二经。可行气、消积、破血、止痛。适用于治疗癥瘕积聚，气血凝滞，但多用会耗气，伤气。故若疮坚硬，可用，若不坚硬，则不用。若患者胃气不和，胃寒吐沫水，可加益智仁，无则不用，麦芽，可治腹中缩急，并能消食补胃，食不消化用神曲，黄连可治烦闷，黄柏是下焦用药，若有热，或者是腿部无力的就加黄柏，若患者有烦躁欲脱衣的症状，是肾中伏火，更应该加入。若没有上面的症状，无热不能用。姜制厚朴，是有腹胀闷的症状而用，若无则不用。

李东垣并明确了用药加减大法，“量病人虚实，临时斟酌，无令药多，妨其饮食，此治之大法也。如只在阳明分，为瘰疬者，去柴胡、黍粘子二味，余皆用之。如在少阳分，为马刀挟瘿者，去独活、漏芦、升麻、葛根，更加瞿麦穗三分，若气不顺，加橘皮，甚者木香少许。若本人素气弱，见患之病，其病势来时气盛，时不短促者不可，考其平素气盛，而从病变之权也。更宜加黄芩、黄连、黄柏、知母、防己之类。视其在上中下焦。假令在上焦加黄芩；一半酒制，—半生用、在中焦者加黄连；一半酒制，—半生用。在下焦则加酒制知母，酒制黄柏，酒制防己之类选用之”。

“若病人不大便，为大便不通，而滋其邪盛也。急加酒制大黄以利之。如血燥而大便燥干者，加桃仁、酒制大黄二味。如风结燥不行者，加麻子仁、大黄。如风涩而大便不行，加煨皂角仁、大黄、秦艽以利之。如脉涩，觉身有气涩，而大便不通者，加郁李仁、大黄，以除气燥也。如阴寒之病，为寒结闭而不大便，以局方中半硫丸，或加煎附子、干姜，冰冷与之。大抵用药之法，不惟疮疡一说，诸疾病量人素气弱者，当去苦寒之药，多加人参，黄耆、甘草之类，泻火而先补元气，余皆仿此”。

总之，针对本方证，黄芪、人参、炙甘草补气通络，升麻、葛根升阳、并引药人阳明经，羌活、独活、防风升阳祛风散结，漏芦、连翘、黍粘子、黄连、黄柏解毒散结消肿，丹皮、生地黄活血凉血，当归身、熟地黄养血和血，京三棱、莪术、昆布软坚，柴胡、白芍药疏肝解郁、引药人少阳经，厚朴行气解郁，肉桂散结、反佐。上文的用药大法，不只是针对本方剂，不知道您学到了多少。