70年70位名医｜王深明：深静脉血栓形成的3个因素，这些人群要留心
王深明教授：下肢深静脉血栓
医学指导：中山一院血管外科王深明教授腿脚不便也会“要命”！80%肺栓塞由深静脉血栓而来静脉血栓栓塞症(VTE)包括了两个疾病，一是深静脉血栓形成，二是肺栓塞。 这个病的死亡率相当高，国际统计学资料表明，它是继冠心病和脑卒中之后，占心脑血管疾病死亡第三位。 主要死亡原因是肺栓塞。深静脉血栓形成之后，栓子可以脱落，当栓子脱落之后，可顺着血液回流到心脏，再到肺动脉，造成肺动脉栓塞， 肺的大片坏死，引起死亡。 认识深静脉血栓形成和肺栓塞的关系相当重要。深静脉血栓形成的有效防治就可以防止肺栓塞的发生。 有80%的肺栓塞来自于深静脉血栓形成，而在深静脉血栓形成的病人中，有近50%发生肺栓塞。 误诊、漏诊率高，仅有20%深静脉血栓形成被临床诊断深静脉血栓形成的发病率上升比较快，亚洲有统计报告（显示），4年之内就增加了近60%。DVT已成为临床较常见的疾病，但容易被大家所忽视。
这个病经常是症状体征不明显，许多病人不了解这个病，甚至许多医生也不留意这个病，有的病人已经有腿肿，但他不知道这是一个血栓的问题，首诊的医生常也建议病人去风湿科或皮肤科就诊，往往忽略了静脉血栓形成的问题。
我碰过这样的例子。有一个我熟悉的病人，有一天他来到医院，我问他：“你来干什么呀，什么病呀？”他说：“风湿吧， 我的脚肿。"我说：“你脚肿不一定是风湿吧，我看一看。”
我看了他的脚肿情况，认为他是得了DVT，立即给他做了彩超检查，即确诊是下肢深静脉血栓形成，而且比较严重。“马上卧床，住院治疗。”他接受了我们的建议，经过及时的治疗，他的血栓控制得非常好，基本上全部再通了。
后来某一天再次遇到后，他对我说：“我很感谢你啊！我家旁边有个邻居，跟我同样患了这个病，但他就走了。” 这是因为发生了肺拴塞。
实际上，目前临床诊断的深静脉血栓形成只占20%， 就是说有80%的病人是没有诊断的。所以，我们用“冰山一角”来形容这个疾病的发现率。等到病人突然发生肺梗塞的时候，后果很严重。
因为它的误诊率、漏诊率很高， 所以，不光是广大的市民要了解，我们的医生更要了解这个疾病。
很遗憾，很多病人不认识这个疾病，脚肿一点就觉得没什么大问题，自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下。一肿就按摩一下， 这个恰恰是对深静脉血栓形成的错误治疗。
这些都容易引起血栓脱落。因为早期的血栓很新鲜，是活动的，外力的作用会造成脱落，脱落就会跑到肺里去，这是我们最不希望看到的结果。
深静脉血栓形成有三因素，这些人群要留心深静脉血栓的形成有三因素。第一个就是静脉损伤，静脉损伤后很容易产生深静脉血栓；第二个是血液瘀滞，血液流得慢，血液回流不够畅通致血流缓慢，这些人往往血脂比较高、血液黏稠度比较高；第三就是凝血功能比较强、持续处于高凝状态。
如年龄增大、血液粘稠度增高、血压增高、血脂增高等，这些人容易发生深静脉血栓形成。最常见的诱发因素是制动。我们知道，下肢的血液是要通过小腿肌泵收缩回流到心脏，如果制动，小腿肌泵就不能收缩，血液回流困难，导致血栓形成。
制动的原因最多是手术后，尤其是骨科手术。骨科的病人往往手术后需要卧床休息，制止运动。关节置换手术，如膝关节置换、髋关节置换手术之后发生深静脉血栓的几率非常高，大概有40%－60％。其他外科手术，术后也有20％－40％发生DVT。
乘坐长途飞机也容易发生DVT，长期困在一个狭小的空间且不活动，很容易发生血流缓慢，这也是我们常见的“经济舱综合征”。VTE引起的死亡已经占长途旅行死亡原因中的第二位。
孕妇比非孕妇发生深静脉血栓要多6到10倍。另外，肿瘤病人容易发生深静脉血栓，大概有20-30%的肿瘤病人会发生深静脉血栓形成。
深静脉血栓形成应卧床休息，抬高患肢促进血液回流，抗凝治疗是首选的治疗方法。确诊深静脉血栓形成之后，最好的方法是卧床休息，抬高患肢。最简单的办法就是枕头垫起来或其他物品把患肢垫高，促进血液回流 。
对于急性期的深静脉血栓形成，除了抗凝治疗外，还可以采用溶栓。以前多采用系统性溶栓，现在多采用导管溶栓、局部溶栓。这已经在国内外达成共识，导管溶栓比系统性溶栓效果更好。
急性期深静脉血栓形成严重时可引起下肢血液回流障碍，肢体重度肿胀，我们称为股青肿，或压迫到动脉，致肢体供血障碍，称股白肿，此时往往需要切开取栓减压，也可以用介入的方法，血管腔内取栓、吸栓或碎栓，尽快恢复正常血液循环。
在取栓、吸栓或碎栓的时候，要防止血栓在操作过程中脱落导致肺栓塞，这时可以放置下腔静脉滤网 。
需要注意的是，我们反对滥放滤网。深静脉血栓形成的病人绝大多数都不需要常规放置滤网，只有发生肺梗塞的病人或者是抗凝为禁忌的病人，可以考虑放滤网。
抗凝治疗是DVT的基本治疗，抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令等。现在有一类新型口服抗凝剂，临床中越来越广泛使用。
抗凝治疗防止病人再发新的深静脉血栓，也可以促进原有的血栓再通，以致侧支循环的建立。静脉有再通的能力，静脉血栓可机化再通恢复血液回流，缓解症状。
但这个时候静脉管腔再通与正常血管不一样，血栓往往已破坏了静脉瓣膜，瓣膜损伤会形成血液的反流，血液反流会造成静脉压增高，导致静脉血栓形成后遗症。皮肤出现色素沉着、湿疹、红斑、溃疡等，这时候治疗是非常复杂、非常困难的。
少静坐、多运动，预防深静脉血栓形成 深静脉血栓是可以预防的，且预防往往是更重要的。比如手术后的病人尽早起床运动，骨科手术的病人术前预防性使用小剂量抗凝药物等。国家卫健委也指导要建立院内VTE的防控体系，预防和减少院内静脉血栓栓塞症的发生。
也就是说所有的病人入院后都要进行血栓形成危险性的评估，特别是骨科等外科手术后的病人、妇产科的病人、还有ICU的病人等。
评估具有高危血栓形成风险的病人要采取预防措施，主要是使用抗凝药物、加压等辅助措施以及叮嘱病人术后早日下床活动来预防血栓形成。
对于普通人群，我们建议应保持适当的运动，不要长时间静坐，也可躺在床上，抬高下肢，以促进血液回流。
弹力袜、弹性绷带、充气加压带等都可以减少血液淤滞，促进血液回流。一旦发生腿肿腿青，应尽早到医院检查，争取早期确诊，早期治疗。
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