70年70位名医|王深明:深静脉血栓形成的3个因素,这些人群要留心

文 / 胃肠外科马晋平
2019-11-25 19:43
今年是新中国成立70周年,中山大学附属第一医院特别推出“70年•70位名医”大型系列健康科普,名医名家带头普及健康知识,提升全民健康素养,向新中国成立70周年献礼。本期推出:《王深明:深静脉血栓形成的3个因素,这些人群要留心》。

王深明教授:下肢深静脉血栓

医学指导:中山一院血管外科王深明教授腿脚不便也会“要命”!80%肺栓塞由深静脉血栓而来静脉血栓栓塞症(VTE)包括了两个疾病,一是深静脉血栓形成,二是肺栓塞。 这个病的死亡率相当高,国际统计学资料表明,它是继冠心病和脑卒中之后,占心脑血管疾病死亡第三位。 主要死亡原因是肺栓塞。深静脉血栓形成之后,栓子可以脱落,当栓子脱落之后,可顺着血液回流到心脏,再到肺动脉,造成肺动脉栓塞, 肺的大片坏死,引起死亡。 认识深静脉血栓形成和肺栓塞的关系相当重要。深静脉血栓形成的有效防治就可以防止肺栓塞的发生。 有80%的肺栓塞来自于深静脉血栓形成,而在深静脉血栓形成的病人中,有近50%发生肺栓塞。 误诊、漏诊率高,仅有20%深静脉血栓形成被临床诊断

深静脉血栓形成的发病率上升比较快,亚洲有统计报告(显示),4年之内就增加了近60%。DVT已成为临床较常见的疾病,但容易被大家所忽视。

这个病经常是症状体征不明显,许多病人不了解这个病,甚至许多医生也不留意这个病,有的病人已经有腿肿,但他不知道这是一个血栓的问题,首诊的医生常也建议病人去风湿科或皮肤科就诊,往往忽略了静脉血栓形成的问题。

我碰过这样的例子。有一个我熟悉的病人,有一天他来到医院,我问他:“你来干什么呀,什么病呀?”他说:“风湿吧, 我的脚肿。"我说:“你脚肿不一定是风湿吧,我看一看。”

我看了他的脚肿情况,认为他是得了DVT,立即给他做了彩超检查,即确诊是下肢深静脉血栓形成,而且比较严重。“马上卧床,住院治疗。”他接受了我们的建议,经过及时的治疗,他的血栓控制得非常好,基本上全部再通了。

后来某一天再次遇到后,他对我说:“我很感谢你啊!我家旁边有个邻居,跟我同样患了这个病,但他就走了。” 这是因为发生了肺拴塞。

实际上,目前临床诊断的深静脉血栓形成只占20%, 就是说有80%的病人是没有诊断的。所以,我们用“冰山一角”来形容这个疾病的发现率。等到病人突然发生肺梗塞的时候,后果很严重。

因为它的误诊率、漏诊率很高, 所以,不光是广大的市民要了解,我们的医生更要了解这个疾病。

腿肿腿痛应做彩超检查,切勿盲目按摩热敷 深静脉血栓形成要及早诊断及治疗。如果在近心端大腿形成深静脉血栓,往往小腿和脚肿得很厉害。很多病人会有腿肿脚肿、腿痛、腹股沟区疼痛等症状。一般来讲,深静脉血栓形成常在单侧肢体发生,双侧肢体同时发病比较少见。 很遗憾,现在来到我们血管外科看病的病人,往往都已经辗转了很多诊所或医院,都不是在急性期,而是到了慢性期或亚急性期才来,错过了最佳治疗时间窗。 诊断其实很简单,我们只要做一个简单的检查,就是彩色多普勒超声检查,这个检查直观、无创且便宜。 至于要不要做CT、MR呢?其实,CT、MR并不比彩超更清晰,而且费用很高。至于静脉造影要不要做,做彩超能看清楚的就不需要做,毕竟造影是有创的检查。诊断深静脉血栓首选的方法还是彩色多普勒超声检查。确诊之后,越早治疗越好。我们可以通过抗凝、溶栓、取栓、碎栓等办法处理血栓,恢复血管的通畅。

很遗憾,很多病人不认识这个疾病,脚肿一点就觉得没什么大问题,自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下。一肿就按摩一下, 这个恰恰是对深静脉血栓形成的错误治疗。

这些都容易引起血栓脱落。因为早期的血栓很新鲜,是活动的,外力的作用会造成脱落,脱落就会跑到肺里去,这是我们最不希望看到的结果。

深静脉血栓形成有三因素,这些人群要留心

深静脉血栓的形成有三因素。第一个就是静脉损伤,静脉损伤后很容易产生深静脉血栓;第二个是血液瘀滞,血液流得慢,血液回流不够畅通致血流缓慢,这些人往往血脂比较高、血液黏稠度比较高;第三就是凝血功能比较强、持续处于高凝状态。

如年龄增大、血液粘稠度增高、血压增高、血脂增高等,这些人容易发生深静脉血栓形成。最常见的诱发因素是制动。我们知道,下肢的血液是要通过小腿肌泵收缩回流到心脏,如果制动,小腿肌泵就不能收缩,血液回流困难,导致血栓形成。

制动的原因最多是手术后,尤其是骨科手术。骨科的病人往往手术后需要卧床休息,制止运动。关节置换手术,如膝关节置换、髋关节置换手术之后发生深静脉血栓的几率非常高,大概有40%-60%。其他外科手术,术后也有20%-40%发生DVT。

乘坐长途飞机也容易发生DVT,长期困在一个狭小的空间且不活动,很容易发生血流缓慢,这也是我们常见的“经济舱综合征”。VTE引起的死亡已经占长途旅行死亡原因中的第二位。

孕妇比非孕妇发生深静脉血栓要多6到10倍。另外,肿瘤病人容易发生深静脉血栓,大概有20-30%的肿瘤病人会发生深静脉血栓形成。

深静脉血栓形成应卧床休息,抬高患肢促进血液回流,抗凝治疗是首选的治疗方法。

确诊深静脉血栓形成之后,最好的方法是卧床休息,抬高患肢。最简单的办法就是枕头垫起来或其他物品把患肢垫高,促进血液回流 。

对于急性期的深静脉血栓形成,除了抗凝治疗外,还可以采用溶栓。以前多采用系统性溶栓,现在多采用导管溶栓、局部溶栓。这已经在国内外达成共识,导管溶栓比系统性溶栓效果更好。

急性期深静脉血栓形成严重时可引起下肢血液回流障碍,肢体重度肿胀,我们称为股青肿,或压迫到动脉,致肢体供血障碍,称股白肿,此时往往需要切开取栓减压,也可以用介入的方法,血管腔内取栓、吸栓或碎栓,尽快恢复正常血液循环。

在取栓、吸栓或碎栓的时候,要防止血栓在操作过程中脱落导致肺栓塞,这时可以放置下腔静脉滤网 。

需要注意的是,我们反对滥放滤网。深静脉血栓形成的病人绝大多数都不需要常规放置滤网,只有发生肺梗塞的病人或者是抗凝为禁忌的病人,可以考虑放滤网。

抗凝治疗是DVT的基本治疗,抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令等。现在有一类新型口服抗凝剂,临床中越来越广泛使用。

抗凝治疗防止病人再发新的深静脉血栓,也可以促进原有的血栓再通,以致侧支循环的建立。静脉有再通的能力,静脉血栓可机化再通恢复血液回流,缓解症状。

但这个时候静脉管腔再通与正常血管不一样,血栓往往已破坏了静脉瓣膜,瓣膜损伤会形成血液的反流,血液反流会造成静脉压增高,导致静脉血栓形成后遗症。皮肤出现色素沉着、湿疹、红斑、溃疡等,这时候治疗是非常复杂、非常困难的。

少静坐、多运动,预防深静脉血栓形成

深静脉血栓是可以预防的,且预防往往是更重要的。比如手术后的病人尽早起床运动,骨科手术的病人术前预防性使用小剂量抗凝药物等。国家卫健委也指导要建立院内VTE的防控体系,预防和减少院内静脉血栓栓塞症的发生。

也就是说所有的病人入院后都要进行血栓形成危险性的评估,特别是骨科等外科手术后的病人、妇产科的病人、还有ICU的病人等。

评估具有高危血栓形成风险的病人要采取预防措施,主要是使用抗凝药物、加压等辅助措施以及叮嘱病人术后早日下床活动来预防血栓形成。

对于普通人群,我们建议应保持适当的运动,不要长时间静坐,也可躺在床上,抬高下肢,以促进血液回流。

弹力袜、弹性绷带、充气加压带等都可以减少血液淤滞,促进血液回流。一旦发生腿肿腿青,应尽早到医院检查,争取早期确诊,早期治疗。

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