课程名称：传统中医的临证思维训练（连载1）

主办方：开心工作室

时间：2019年2月16日

主讲老师：李辛

听打：李佳、花生

编辑：光明丫

校对：李辛

（一）正气为本，邪气为标

望闻问切首先看“本气”的有无

现代人学习中医，要提升疗效，第一个重点是提高自己的‍‍感受力‍‍。目的是能够采集无形的“神与气”层面的信息，‍‍所以需要“内在训练”：静坐、站桩、太极，‍‍包括通过按摩、艾灸‍‍来提升自己的感受力。

‍第二个‍‍重点‍‍，是训练传统医学的‍‍临证思路。

‍‍传统医学的‍‍临证思路主要分成三个部分：

第一个部分是四诊，目的是采集信息，‍‍‍‍比如说通过观察病人的神色形态‍，‍来判断他的体质和精神特质。

‍‍通过了解病人生命活动的基本面，‍‍比如说饮食、睡眠、大便、小便、出汗、情绪、运动情况……来了解他的生命活动处于相对健康、稳定、流通的“阳”的状态，还是处于“虚”而不足或“实”而瘀滞的“阴”的状态。

‍‍这两个部分的观察与了知，‍‍是传统中医临证中最最重要的关注点，‍‍因为这代表的是一个人的“本气”——本来的形气神的格局、状态、正气的来源与运行水平。‍‍我们在后面会详细的讲‍。

从望闻问切的诊断流程来看，以上为第一步。

整体观念就是把病症‍‍纳入“神气形”的框架里来看

第二步：辩证、采集完信息之后的思维判断。

前面采集了人体的体质、神质、本气和气机运行的状态之后，我们已经对这个人的神气之虚实、开阖、本气之有无，乃至病势之进退、吉凶都有了基本的判断。‍‍

接着，我们采再来了解具体的病症和病史“主述、现病史、既往史”。

这里体现出传统中医临证思路中的一个特点：先把握这个人本来的基本状态，‍‍然后再把具体的‍‍病症‍‍放在他本来的“神气形”‍‍框架里来看，‍‍这就是“整体观念”，就是“以人为本、以正气为本”。

我们后续的面授课，就是反复训练这个“正气为本，邪气为标”的理路。

‍‍每个人都有自己的感受力和观察力，还有自己的逻辑思维和判断能力。

日常生活中，我们是‍‍两套功能同时在运用，‍‍既有我们的感受、直觉，又有我们的逻辑、思维、判断。‍‍

学习中医，跟学习其他学科是一样的，就像学化学、学物理，都有该学科独特的观察方法和观察内容，然后以该学科特有的语言、理论来表述、整理、判断，最后得出结论。

中医临证，只不过是‍‍去采集一些从中医角度需要去采集的信息，用的主要工具，就是我们自己的“眼耳鼻舌身意”，‍‍采集完之后呢，‍‍也是用传统中医的一套思维方式去运算、理解‍‍，得出结论。

所以，我们今天讲的‍‍传统中医临证方法，‍‍就是千百年来，历代医生使用的语言和思维过程。我们学会了这套思维方式，就能善加利用采集来的关于人体和疾病的信息，‍‍得出相对准确的、合乎传统中医临证模式的判断结果。

‍‍这个临证的思维方法‍‍和判断的过程，就是我们传统中医所说的诊断与辩证。

诊断、辩证之后，我们会有一个关于这个人体的气机的虚实、开阖、邪正与病势发展大方向的判断，历代中医会用不同的语言习惯来表述‍，形成了不同的辩证体系。

‍在座各位都学过五行针灸，知道传统中医临证里‍‍最基本的大方向就是阴和阳，‍‍然后由阴阳再去细分，‍‍就有了虚实、表里、‍‍寒热，‍‍这是一个关于人体正气与邪气对比（虚实），邪正交争强度（寒热）和病势趋向（表里）的最基本的判断，‍‍这是八纲的判断。

除了八纲，‍‍还有《伤寒论》的六经辩证，《温病条辨》的卫气营血辩证，‍‍以及《黄帝内经》和温病学派的三焦辩证，都是在用不同的文字概念表达同样关于“阴阳、虚实、开阖、进退”的邪正关系。不同的辩证方法缘起于不同时期的医家对当代疾病的观察认识和疗效总结，角度不同，但本质不变。‍‍

大学教材里还有经络辨证，以及我们熟悉的脏腑辩证，作为这个‍‍临证课程的初阶，‍‍我们要求大家掌握的是八纲辩证和三焦辩证。这是理解和灵活运用其他辩证方式的扎实基础。

诊断治疗不要被症状带着跑

我们总结一下：从采集信息开始，这是四诊；‍‍然后‍‍辩证、判断，这是一个逻辑思维的过程。

然后是第三步，明确‍‍‍‍治疗方向。

到这一步，我们先不急着去想具体怎么“治”那些症状或疾病，用什么药方、什么穴位、什么手法，其实还是先要‍‍确定一个大方向。‍‍

具体的治疗方法就像打仗的战术，但‍‍首先要有一个战略，‍‍再去考虑战术。否则，容易被各种病症带着跑，分不清主次，标本颠倒。这是新手容易出现的误区。‍‍

判断治疗的大方向，是同样的理路，从采集信息‍‍，辩证思维，“察色按脉，先别阴阳”。还是以阴阳为总纲，‍‍根据前面的判断：他的本气是虚还是实；‍‍邪正相争的状态是寒还是热；病势的变化是由表入里、还是由里出表，前者是减轻，后者是加重。

邪正之间的总体反应是负向、被动、加重的，属阴；正向、主动、向愈的，属阳。‍‍

《伤寒论》可以理解为把“阴阳”分成了六层，‍‍或者说把“寒热虚实表里”解构细化为六个状态。《温病条辨》是四个层面（卫气营血），脏腑辩证‍‍可能是十二个层面，‍‍再加上各种邪气（风寒暑湿、淤血痰食……），再加上本气的阴阳气血，所以脏腑辩证会很复杂。上一次我们也建议大家，初学者不要从脏腑辩证入手，不然可能会迷路。‍‍

我们需要有宏观整体的治疗框架，比如从“神的层次”治疗，还是“气的层次”，或“形的层次”‍‍入手；是补还是泻，‍‍是从阴入手还是从阳入手；是让病人的气由里出表（开），还是由表入里（‍阖）。这就是大方向。

邪正标本转化与发展的大方向，是基于由邪与正、现在的病情与个体的体质、神质、时间与空间，所有的内外因素合化而成的。所以不要孤立的看某一个病症或邪气。我们看的是整体的结果。

有了这个整体的关于邪正、开阖、阴阳、进退的认识，具体的战术方法，就可以因地制宜、信手拈来。‍‍针灸‍‍、草药、按摩、导引……，‍‍甚至用些小茶方、食疗，或是用运动、生活方式调理，‍‍只要符合这个大方向，都能见效，‍‍所以最重要的是要训练这个大方向的辩证思路，‍‍而不是一开始，‍‍就掉到看似“针对性的具体方法”。

从本质而言，所有的症状与不适，都是邪正斗争的结果，而“邪气”只是现阶段正气和基本体质以及当下气机无法化解利用的能量。就像四季的风寒暑湿，对健康的人体可以转化成“长养”之生气，只有那些神机气机运转不利的人，运化不了，利用不了，才暂时变成邪气。七情致病、食伤劳损亦复如是。

所以传统中医的临证思路里，永远是正气为本，体质、神机、气机为本；邪正、开阖要一体看，不能打成两段或几个碎片。一气流行，无所不至，无所不化。用针，是这个理路；用药，方子里各品药合成的药势也是一气，虽有君臣佐使，但不是各种功效错杂，寒热相冲，失去大方向。

（未完待续）

注：更多李辛医师讲解的“中医”和“精神健康”类文章，刊登在微信公众号“李辛的空间”（2017年11月起），以及腾讯QQ“李辛的空间”（2017年11月前）。

关于作者

李辛，中医师，心身医学硕士。师承国家级名老中医宋祚民先生。

著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》2013年瑞士，英文版。

《儿童健康讲记：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》2015年，立品图书。

《经典中医启蒙：一个中医眼中的生命、健康与生活》2018年5月，立品图书。