肾病综合征 按四型辨证施治

肾病综合征是由多种原因引起的以浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高血脂症为特征的临床证候群,有原发与继发之分,是小儿时期泌尿系常见病，属中医学“水肿”、“虚劳”范畴。基本病机为本虚标实，多为脾肾两虚，复感湿热毒邪，致血瘀阻滞，病情较长而难愈。笔者按以下四型辨治，提高了该病的临床疗效。

脾虚湿阻

面色萎黄，脘闷腹胀，纳呆便溏，全身浮肿，或身重乏力，小便短少，舌淡胖或齿痕，苔白腻，脉沉缓。治宜健脾化湿，利水消肿，用四君子汤加味，药用生黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、桑白皮、陈皮、猪苓、石苇、桂枝、厚朴、麻黄等。

湿热壅盛

周身浮肿，面红气粗，口干不欲饮，午后腹胀，或呕恶少食，或继发疮席，大便不爽，头痛失眠，舌边尖红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热化湿、利水消肿，方选五味消毒饮加减，药用金银花、公英、地丁、滑石、萹蓄、泽泻、野菊花、茯苓、连翘、土茯苓、败酱草、萆薢等。

脾肾阳虚

一身皆肿，腰以下为甚，四肢不温，纳差便溏，乏力嗜睡，或腹胀呕恶，恶寒无汗，小便短少。舌苔薄白，舌体胖有齿痕，脉沉细无力或沉紧。治宜温补脾肾、化瘀利水，方选真武汤加味，药用制附子、肉桂、黄芪、白芍、白术、茯苓、干姜、仙灵脾、补骨脂、桑白皮、泽泻、车前子、赤芍、熟地黄等。

瘀血内阻

周身浮肿，面色晦暗或黧黑，大便不畅，小便不利，倦怠乏力，皮肤干燥或瘙痒，或见瘀斑，舌苔薄或腻，舌质紫黯或见瘀斑。治宜行气活血、化瘀利水，方选桃红四物汤、济生肾气丸加减，药用桃仁、红花、当归、熟地黄、丹参、怀牛膝、山萸肉、土茯苓、杜仲、泽泻、车前子、茯苓、防风、枳实等。兼风寒加麻黄、羌活；兼阴虚内阻，加知母、黄柏、地骨皮；兼饮食停滞加谷芽、麦芽、鸡内金、莱菔子。

王某，女，39岁，于2015年10月30日初诊。患者2015年9月中旬发病，尿急，双下肢水肿，伴神疲乏力，大量蛋白尿而入住某西医医院，诊为肾病综合征。打针、服药月余，病情无明显好转，自动出院，慕名来诊。刻诊，神清形疲，脸色晄白，口唇紫绀，自感口淡无味，腰酸腿软，纳食不香，大便溏薄，小便量少。双下肢轻度浮肿。舌质淡苔白腻，脉濡缓。

化验检查：总蛋白42.9g/L，白蛋白25.9g/L，球蛋白17.0g/L，白球比1.52，尿蛋白（++）。

诊断：肾病综合征。证属脾肾两虚，湿毒瘀阻。治宜温补脾肾，化瘀泄浊。

处方：黄芪30克，白术20克，桂枝10克，水蛭5克，丹参20克，覆盆子15克，仙灵脾15克，生牡蛎30克，穿山甲10克，土茯苓80克，萆薢30克，鱼腥草30克，山茱萸20克，芡实20克，甘草5克。日服一剂，水煎两次服，连服21剂。

二诊：诊见精神好转，脸色初现红润，舌淡红，苔薄白，脉浮。复查：尿蛋白（-）。总蛋白60.8g/L，白蛋白38.9g/L，球蛋白21.9g/L，白球比1.78。血液分析：白细胞15.78×109/L，中性粒细胞百分比86.24%，淋巴细胞百分比9.82%。虑血象高，上方去桂枝加虎杖、连翘继服7剂。

三诊：自感诸症好转，脸色红润，食欲增进，舌红苔薄白，脉缓。复查：尿蛋白（-）。总蛋白64.2g/L，白蛋白35.5g/L，球蛋白28.7g/L，白球比1.24。血液分析：白细胞5.58×109/L，中性粒细胞百分比58.4%，淋巴细胞百分比29.2%。上方去仙灵脾、水蛭加党参、茯苓再进10剂，嘱其药后复查。

复查：尿蛋白（-）。总蛋白65.1g/L，白蛋白40.6g/L，球蛋白24.5g/L，白球比1.66。

按：肾病综合征的中医辨证，以脾肾虚损为主，脾不摄精则精气下陷，肾不藏精则精气下泄是导致蛋白尿的基本病机。21nx.com但笔者认为还应将西医的病因病理改变纳入到中医的辨治范畴，可提升中医疗效。案中用黄芪配穿山甲、生牡蛎、水蛭、丹参等活血化瘀、软坚通络之品，是针对肾小球基底膜增生导致肾小球滤过膜通透性的选择性丧失而设，旨在恢复肾小球滤过膜的选择性，阻止蛋白丢失。用桂枝通阳利水，用覆盆子、仙灵脾温阳行水，用土茯苓、萆薢、鱼腥草解毒泄浊，用山茱萸、芡实等固肾涩精。诸药合用共凑温补脾肾，化瘀泄浊之功，共获如鼓应桴之效。