营养案例 | 100例胃肠道肿瘤患者营养风险和营养不足及营养支持情况调查

世界卫生组织发布的

2014年全球癌症报告显示，我国胃肠道肿瘤新增病例和病死率仍呈上升趋势，胃肠道肿瘤患者常因慢性疾病状态、炎性刺激、恶性消耗等原因，出现消化功能障碍，导致蛋白质和热量失衡，使患者的营养风险增加，甚至导致患者营养不足。手术治疗作为胃肠道肿瘤患者首选的治疗方式，使患者营养风险明显增高，及时发现患者营养风险并给予合理的营养支持可以纠正营养风险及营养不足，有利于减少并发症的发生，缩短住院时间，最终改变临床结局。本研究采用2002年欧洲肠内肠外营养学会在循证医学基础上首次制定的专门针对住院患者的营养风险评价法（NRS2002）调查胃肠道肿瘤患者营养风险状况，该工具有灵敏度、正确性高的特点[4]，在结合临床营养支持资料的基础上，分析本科临床营养支持的现状及合理性，以期更好地指导临床营养实践。

一、资料与方法

研究对象：采取方便抽样的方法选择2017年1月至2017年3月在解放军总医院普通外科行外科手术治疗的胃肠道肿瘤患者100例。纳入标准：①年龄≥18岁；②门诊胃肠镜检查确诊胃肠道肿瘤并需进行限期手术治疗的患者；③神志清楚，无认知功能障碍和沟通障碍且自愿参加本次研究。排除标准：①合并≥2种恶性肿瘤患者；②孕产妇；③二次复发的胃肠道肿瘤患者；④胃肠道肿瘤合并梗阻、穿孔拟行急诊手术患者。

研究方法

本研究为描述性研究，通过人体测量、问卷调查、查阅病历收集资料，内容如下。

1.一般资料：包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况。

2.疾病与治疗相关资料：通过查询病例的方法记录患者的诊断，住院时间，手术方式，肿瘤TNM分期，术前是否接受化疗，术后并发症情况（切口感染、消化道瘘、肠梗阻、胃瘫），术后禁食天数，出院时饮食恢复程度（清流食、流食、半流食、普食）。

3.营养风险和营养不良状况：营养风险采用营养风险筛查NRS2002评估：NRS2002评分由3个部分构成，即营养状况评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3分）和年龄超过70岁累加1分，3个部分的评分之和为总评分，总评分为0～7分。NRS2002总评分≥3分，需要营养支持治疗；总评分＜3分，无营养风险。若患者将接受重大手术，则重新进行营养风险评估。人体测量学指标包括身高、体重及体重指数（BMI），实验室检查项目为血清白蛋白（ALB），评价指标以ALB＜30g/L、BMI＜18.5kg/m2提示营养不足。在患者入院初和出院时进行营养风险、营养不足评估并记录。

4.营养支持状况：记录患者住院期间使用营养支持种类：①单纯肠内营养；②单纯肠外营养；③肠内营养与肠外营养合用。记录患者在院期间各种营养支持的天数。

二、结果

一般资料：100例患者中男性69例，女性31例；年龄30～89岁，平均（59.6±12.1）岁，其中年龄≥70岁的患者19例；大专及以上学历34例，中专及高中学历17例，小学及初中学历49例；100例患者婚姻状况全部为已婚。

营养风险及营养不足情况：入院时存在营养风险的患者共44例，其中胃癌23例，小肠癌1例，结肠癌12例，直肠癌8例，营养风险总检出率为44%；营养不足患者8例，其中胃癌5例，结肠癌2例，直肠癌1例，营养不足检出率为8%。患者出院时营养指标包括体重及血红白蛋白均低于入院时，差异有显著性（P＜0.05，表1）。

营养支持情况：术前有营养支持的共54例，其中有营养风险的患者32例，无营养风险的患者22例，有16例有营养风险的患者术前未给予营养支持。术前营养支持的方式：单纯给予肠外营养支持者15例，单纯给予肠内营养支持者36例，肠内肠外营养支持方式合用者3例。术后100例患者均接受营养支持治疗，单纯肠外营养支持者81例，肠内肠外营养支持方式合用者19例，无单纯使用肠内营养支持的患者。手术前后营养支持天数见表2。

出院时饮食恢复情况：100例患者术后平均禁食（5.6±3.5）天，中位数天数为5天；出院时饮食恢复到普食者1例、恢复半流食者8例、恢复流食者78例、恢复清流食者13例。

三、讨论

1.胃肠道肿瘤患者营养不足和营养风险的发生率：

较高本次调查中胃肠道肿瘤患者营养风险的总检出率为44%，营养不足的检出率为8%，与陈博、穆艳、金三丽等的研究结果相近。有研究表明消化道肿瘤较高的营养风险会增加患者住院时间、住院费用、增加并发症的发生率，甚至改变患者的临床结局。鉴于以上情况，作为普通外科临床医护人员应重视患者营养风险评估工作，建议把这项工作纳入常规临床工作中。

2.临床营养支持尚有不足、不合理之处

本次调查中本科术前接受营养支持共54例的患者，其中22例患者无营养风险，而另16例有营养风险的患者未接受术前营养支持治疗。且在接受营养支持的54例患者中，营养支持天数＜5天的有48例，对于有营养不足、营养风险的肿瘤患者，一般认为营养支持天数若＜5天不能判断其临床效果，营养支持1～2周才能满足大部分患者的需求，若患者一般情况很差，即将进行限期手术或准备接受放化疗，则营养支持时间应合理延长；本科术前营养支持种类单纯应用肠外营养例数、单纯应用肠内营养的例数、肠内营养肠外营养合用的比例为5:12:1，虽然肠内营养的应用比例较高，但36例应用肠内营养的患者中有28例患者是在术前一天进行肠道准备时给予500ml的肠内营养乳剂，其目的主要是清洁肠道而不是针对患者营养风险给予支持。本科术前营养支持时间不足的原因与科室床位紧张、周转速度较快、平均住院日较少有关系；术后本科81%的患者采取单纯肠外营养支持，且均未使用早期肠内营养，根据欧洲肠内肠外营养学会指南建议，肠内营养具有更符合生理，有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，并发症少且价格低廉的优点，营养支持方法应以肠内营养为首选，张雯等的研究表明胃肠道肿瘤患者术后应用早期肠内营养的安全性，早期肠内营养能促进胃肠功能更早恢复、缩短住院时间、减少住院费用。通过此次调查结果显示本科手术前后营养支持仍存在结构不合理、肠内营养应用较少、营养支持时间不足，建议临床医护人员应按照肠内肠外营养学会指南给予患者更合理充足个体化的营养支持。

3.建议开展胃肠道肿瘤患者出院后的延续性护理

本次调查中，78%的患者出院时饮食只恢复到流食，通过对患者入院初与出院时体重、血清白蛋白比较，显示出院时患者营养指标显著下降，术后营养状况进一步恶化。有研究表明胃肠道肿瘤患者在出院后缺乏肠外营养支持，有术后消化系统症状、饮食结构不合理的情况下多存在热量摄入不足，其中许多患者在术后还将接受化疗，会进一步加重营养不足和营养风险，造成恶性循环，加之大多数患者缺乏对相关营养知识的了解，所以患者出院后急需延续性饮食护理。有研究表明采用多途径的延续性护理可降低术后营养风险和营养不足的发生率，减少并发症，降低再入院率，有效改善患者的营养状况。因此应积极开展胃肠道肿瘤患者出院后的延续性饮食护理以促进患者营养状况的恢复帮助改善临床结局，除了加强出院时的饮食健康教育、定期对出院患者进行电话回访方式等常规形式外，还可尝试利用微信平台建立公众号，定期发布胃肠道肿瘤营养学知识及合理饮食方案，指导患者及主要照顾者关注该公众号，通过当下流行的自媒体宣传形式开展对出院患者饮食延续性护理。