知识回顾：失眠的药物治疗，你了解多少？｜世界睡眠日
导读
睡眠是人体的一种主动过程，可以恢复精神和解除疲劳。充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动，是国际社会公认的三项健康标准。当前人们越来越意识到睡眠的重要性。然而有数据表明，30％-50％的人在一生中的某个时刻都会出现急性或短暂的睡眠障碍症状，并且在5％-10％的人群中，这些症状持续存在并会发展成为慢性疾病。恰逢世界睡眠日，小编基于AASM成人慢性失眠药物治疗临床实践指南，对失眠的药物治疗进行简要整理。
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概述
失眠或称之为入睡和保持睡眠障碍，这是最为普遍的睡眠障碍，包括入睡困难、时常觉醒及(或)晨醒过早，并会导致某种形式的日间损伤。失眠按照病因和病理生理机制可分为多种类型及亚型。原发性失眠可能是特发性的，也可能是条件性睡眠困难/觉醒（心理性失眠）的结果。更常见的失眠是继发于急慢性疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺病、过敏）、药物（如阿片类药物、兴奋剂）、物质（如咖啡因、酒精、尼古丁）或其他环境因素和生活变化等。
失眠治疗的目标是改善患者睡眠质量和失眠相关的日间损伤。还应定期对患者进行重新评估，直至症状稳定或消退。对于所有失眠患者，初始管理应包括对任何促发因素或持续因素的咨询和评估，并对患者进行适当的睡眠卫生和技术的教育，同时需对并发症进行管理。
失眠的药物治疗
当行为治疗和非药物干预不充分，或预计治疗时间较短（如在急性应激状态下）时，应考虑药物治疗。失眠药物治疗的选择应根据病因、症状，治疗目标，过去治疗反应，患者偏好、费用及可用性，并发症、禁忌证，药物相互作用和不良反应等因素而有所不同。在AASM成人慢性失眠药物治疗临床实践指南（最近更新于2017年）中，药物的使用推荐见表1。需注意的是这些推荐都是基于中到低等质量的证据。
表1 AASM成人慢性失眠药物治疗临床实践指南中对失眠治疗药物的推荐
虽然药物治疗有许多优点，但深入了解睡眠辅助药物独特的药代动力学和药理学特性，对于制定个人治疗计划，以优化治疗效果和确保这些药物的安全使用至关重要。
AASM指南还强调了患者教育和密切监测的重要性，这对于评估患者的治疗效果，药物不良反应以及是否需要持续用药是必不可少的。还推荐用于治疗失眠的辅助药物包括苯二氮卓类药物、苯二氮卓受体激动剂（“Z-药物”）、食欲素受体拮抗剂、三环类抗抑郁药和褪黑素受体激动剂。这些药物在临床试验中与安慰剂相比具有短期疗效（即4-6周），且没有特别优选的药物。
给药时间和使用时间对辅助睡眠的治疗效果有显著影响。如果服用不当，一些药物有可能导致反弹性失眠或焦虑。患者应保持最低有效剂量，并且在条件允许时药物应逐渐减少/停用。
对于患有严重或难治性失眠或慢性合并症的患者，可以长期（如夜间、间歇或根据需要）服用这些药物，在可能的情况下，应辅以认知行为疗法。但是长期使用这些药物的安全性和有效性也尚未确定。一般而言，由于相对缺乏有效性和安全性的证据，因此不建议使用非处方药（如苯海拉明）和草药/膳食补充剂（如褪黑素、缬草）。
失眠药物治疗的临床管理
关于治疗失眠的药物剂量及其潜在的副作用，一些临床管理建议包括：
➤ 在睡前至少30分钟空腹服用； 食物给药可以延缓发病。
➤ 如果患者计划睡眠时间少于7-8小时，则不应服用药物，并建议不要半夜服药。
➤ 短期或长期服用苯二氮卓类和“Z-药物”有可能产生药物依赖性。快速剂量减少或突然停药可能会产生戒断症状，包括反弹性失眠和焦虑。
➤ 较长半衰期的药物（如替米西泮）会导致第二天日间损害的风险。
➤ 短半衰期和长半衰期的高剂量催眠药更有可能引发镇静和第二天日间损害的症状。
➤ 所有药物都有可能导致严重的认知障碍，包括异常思维和行为改变，记忆障碍和中枢神经系统（CNS）抑郁。
➤ 伴随CNS抑制剂或酒精使用会增加精神运动表现。
➤ 梦游、睡眠进食、睡眠性行为、夜惊和其他与睡眠有关的异常行为常与服用唑吡坦有关。然而，这些副作用的报道也与其他“Z-药物”有关，更罕见的是与苯二氮卓类药物有关。
特殊人群
对于老年慢性失眠，药物治疗应谨慎。有研究证据表明，服用药物治疗的老年人群睡眠质量得到较小的改善但不良事件风险显著增加。美国老年医学会发布了《老年人潜在不适当用药的比尔斯标准2019年更新版》建议应避免苯二氮卓类药物的不良反应（如认知障碍、精神错乱、跌倒、骨折）。还建议在老年人中避免使用苯二氮卓受体激动剂（Z-药物），因为它们在治疗失眠方面的疗效极低，并且具有与苯二氮卓类似的不良反应。
妊娠期或哺乳期女性的失眠不推荐使用苯二氮卓类药物和“Z-药物”治疗。另外还需要强调的是，儿童失眠的药物治疗相关信息非常少，指南得出的结果仅适用于成年人。指南中讨论的任何药物均不得用于儿童，所提供的任何结果均不适用于儿童或青少年。
另外，对于合并精神疾病（如抑郁、焦虑、情绪障碍）的患者，可以根据药物的临床效果来优化用药方案。具有镇静作用的抗抑郁药或抗精神病药可在夜间或睡前服用，以促进睡眠。具有更大活化特性的药物建议在早晨给药，以避免干扰睡眠。
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信源： A Drug-by-Drug Guide to Treating Insomnia - Medscape - Feb 13, 2019.