从感冒到急性心衰,是什么差点要了我的命?

文 / 医学界影像频道
2020-01-24 01:26
本例学习要点

这是一例由感冒起病,进而出现肺炎、急性心衰的病例,病因是罕见的心脏肿瘤——左房粘液瘤。

早期识别、正确诊断、及时手术加上术后治疗是成功救治的关键,其中早期识别和正确诊断是治疗的基础,尤为重要。

本文通过几例类似的漏诊、误诊病例,一方面让医生诊断中少走弯路,另一方面让老百姓明白医学上存在漏诊、误诊是由于疾病本身的复杂性和多样性所导致。

我是一名普通的农村妇女,平时身体不错,半个月前感冒咳嗽去当地卫生院检查,说是上呼吸道感染,给我开了一些消炎药。

但治疗效果并不好,咳嗽还变严重了,有时候还会喘不过气,心慌。在县医院做了一个胸部CT(图1),说是肺炎,需要住院治疗。

在县医院打了一个星期的消炎药,病情没有好转甚至恶化了,当地医生建议转到省级医院。

图1 胸部CT显示双侧肺炎并右侧少量胸腔积液

在省级大医院,医生给我做了全面的检查,终于找到病因了。

图2 经胸心脏彩超(TTE)提示左心房巨大粘液瘤,心脏舒张期粘液瘤通过二尖瓣瓣口进入左室(红箭头所示)。

图3 心电图提示左房负荷过重,不完全性右束支传导阻滞。

医生跟我的家属下了病危通知书,说心脏里面长了一个肿瘤,如果肿瘤脱落或者卡在心脏里面,可能会产生一些可怕的并发症。

我和家属私底下想,城里的医生就是大惊小怪的,我平时身体好,就一个感冒,至于说得那么严重吗?

正当我对医生的话和治疗方案产生怀疑时,我的病情如医生所预言那样恶化进展了。我心慌症状加重了,以至于不能平卧了,呼吸也不顺畅,感觉气不够用。很快我被转到重症病房准备急诊手术。

麻醉的过程充满了惊险。我的血压很低,连静脉针都不好穿刺,没有办法常规麻醉。手术医生、护士、体外循环灌注师都准备到位,准备随时进行开胸急救。

麻醉后,血压正如术前预测降到了只有50~60 mmHg,靠麻醉医生推药物维持。手术医生马上开胸,建立体外循环,总算过了第一关。

手术过程虽然顺利把心脏肿瘤切除了,但是由于术前心功能太差,撤离体外循环困难,又给我装上了心脏辅助装置(主动脉球囊反搏)。

术后经历心功能、呼吸功能的漫长恢复期,在重症病房待了1周才总算转入普通病房。

病情稳定后,医生跟我聊起了这个“感冒”背后的罕见疾病:心脏肿瘤。其实,心脏肿瘤(以左房粘液瘤最常见)发生率比较低,临床症状无特异性,容易漏诊或误诊。

除了我这个病例从呼吸内科发现的,下面两个病例也是从其它科室就诊,最后才弄清楚诊断是左房粘液瘤。

这是一例以脑梗症状在神经内科住院的病人(图4),脑梗病因是左房粘液瘤脱离导致的。左房粘液瘤产生脑梗并发症的比例高达10%~20%。

图4 头部平扫CT显示左侧脑梗(红箭头所示)

这是一例以腹痛原因待查,临床上怀疑肠梗阻,在胃肠外科住院的病人。导致肠梗阻的原因是左房粘液瘤的瘤体脱落,导致肠系膜上动脉栓塞而引起的肠梗阻(图5、6)。该病人还同时合并脾动脉、肾动脉栓塞(图7)。

图5 腹部平片显示肠梗阻可能

图6 CTA显示肠系膜上动脉主干通畅,远端细小分支栓塞(红箭头所示)

图7 CTA显示脾动脉、肾动脉栓塞,同时合并脾肾梗死(红箭头所示)

由上述几个不典型容易漏诊、误诊的病例,我们总结出几点早期诊断的关键:

(1)对于双侧肺炎病人,常规做心脏彩超排除是否合并心脏疾病;(2)对于脑梗病人,常规做心脏彩超排除心源性栓塞;(3)对于外周动脉栓塞病人,常规做心脏彩超排除心脏疾病。

心脏彩超是诊断左房粘液瘤的“金标准”,下面是心脏粘液瘤的彩超图片,除了较为常见的左房粘液瘤,我们还能看到右房粘液瘤、以及出现在其他罕见部位的粘液瘤;除了单发粘液瘤,我们还可看到多发粘液瘤(图8~10)。

图8 TTE提示左心房粘液瘤(红箭头所示)

图9 TTE提示右心房粘液瘤(红箭头所示)

图10 TTE提示左心房粘液瘤两个(红箭头所示)

除了经胸彩超(TTE),经食道彩超(TEE)也助于全面诊断(见视频1~3)。因此,彩超诊断粘液瘤应该尽量全面,避免遗漏。

视频1 TTE提示左心房粘液瘤随心脏跳动经过二尖瓣进出左心室

视频2 TTE提示左心房多发粘液瘤(两个)

视频3 TEE提示右心房粘液瘤

除了心脏彩超外,某些情况下在胸部CT中也可以发现心脏粘液瘤(图11~13)。

图11 平扫CT提示左房粘液瘤(红箭头所示)

图12 增强CT提示左房粘液瘤(红箭头所示),伴双侧胸腔积液

图13增强CT提示右房粘液瘤(红箭头所示)

这次的经历让我从鬼门关里走了一道,没想到一个不起眼的感冒,居然背后藏着这么危险的一个“炸弹”。每一次感冒都可能是一次生死危机,我们所熟悉的“感冒”,其实并不简单。

医生忠告

专家简介

郑智

郑智,华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科,副主任医师,德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院(ACC)国际附属会员;国际血管联盟(IUA)中国分部胸主动脉专业委员会委员;亚洲心血管及胸腔外科学会(ASCVTS)成员;世界华人医师协会(WACD)会员;中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员;中国医药教育协会胸痛专业委员会委员;提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念,倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”,在国际期刊(SCI)及国内杂志发表医学论文三十余篇。

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