一个典型双相情感障碍案例的临床解析
一位19岁的大男孩。约5年前就读初中时感到遭同班同学无端疏远，为此有时候觉得闷闷不乐，心情烦躁，焦虑，敏感，上述不良感受并非长时间持续存在，可以自己调节，或者离开这些让自己不爽的人际相处环境后也可以自行消失，大多数时间也能像平常一样找到开心的感觉。总的来说，最初的三年内这些不良情绪对自己的学习和生活倒也没有太大的不良影响。
解析一:
1.上述不良情绪体验虽未达到抑郁症或焦虑障碍的程度，因为持续时间和严重程度(对日常功能的不利影响)均未满足相应疾病的诊断标准。
2. 但有很多研究发现，青少年时期(尤其青少年期后半段)的一些反复发生的、散在的、看似不起眼的心情不悦、焦虑等问题在其成年早期有可能(当然，不是绝对)发展为某种疾病状态，如抑郁症或特定类型的焦虑症。
两年前随着学习压力的增高，情绪低落、焦虑烦躁明显加重，很容易发脾气(易激惹)，凡事皆无兴趣。极易疲劳，自卑，自我埋怨、自我否定，人际相处更加敏感。时常觉得腿脚极为沉重，终日犯困，节假日可以连续超过12个小时。胃口大增，尤其情绪不良时大量进食垃圾食品，半年内体重就增加20几斤。反复轻生念头和自伤行为，没有自杀计划或自杀举动。导致学业不能胜任，也不能好好生活。
解析二:
1. 承接该病例青少年时期的“看似不起眼”的情绪问题，进入成年早期后出现了满足抑郁症(或称抑郁发作)的诊断标准一一“ 疾病”来敲门了;
2.典型抑郁症状: 情绪低落、兴趣减退、精不济、自我评价降低;
3. “非典型”抑郁症状(Atypical features) :睡眠增多、食欲/体重增加(这两条是最典型的“非典型”抑郁症状) ,人际敏感、灌铅样麻痹(“腿脚极为沉重”)一这些非典型症状提示更要全面、仔细的搜集有关双相障碍的相关临床信息;
4.“很容易发脾气”——易激惹，常常是青少年抑郁的核心特征，未必就是双相障碍的风险因素。
上述不良状态常常持续数月(2~3个) 后被以下状态所打断:反复的情绪高涨、兴奋、话多、思维和行为过于活跃，人际交往更加主动，有时言行冒失、毛躁，内心常有自大”、“践”的感觉，甚至有点“目中无人”，尽管不会当众表现出来。精力过于旺盛，睡眠减少，专注力明显提升，尤其在学习和自己的兴趣方向上的事情，学习效率极高(有时好的都让自己感到“出奇”)。这些状态与患者一贯的性格特征和言行方式明显不一样，但未对自己的日常功能造成显著的不利影响(除了有时会“得罪人”)，最长持续两天，后多数转入另一段持续数月的低落状态，少部分时间转入情绪相对稳定的“平静”状态，而且每隔数月即发作一次。
解析三:
1.. 上述状态中，轻(功能损害不显著)躁狂的症状很典型、很饱满，病程较短，最长只有两天，根据ICD-10诊断标准，不满足双相障碍--轻躁狂发作的病程标准(至少7天)，但是根据DSM-5可以诊断为“短暂的轻躁狂发作”( 持续2~3天就可以了) ;
2.两相矛盾，如何临床操作?尽管上述“高涨”的状态不满足轻躁狂7天的病程标准，但是其反复发作(两年间发作近10余次)使得总体病情充分呈现了“高-低”起伏、波动、不稳定的“双相”特征，只是没有呈现出轻躁狂发作的“典型”病程,仍何以考虑诊断“双相情感障碍，未特定”。
3.“未特定双相障碍”在我国知多少?患病率与双相II型相当，详见下表:
(Huang Y，et al. Lancet Psychiatry， 2019)
自两年前在某医院诊断为“抑郁症”，予以艾司西酞普兰(10mg/天)治疗，疗效不佳，连续用药至今，近3个月联合度洛西汀40mg/d治疗，此后，前述兴奋和高涨的状态明显增多，1~2周即发作一次，最长也就持续2天。
解析四:
1.该诊断过程极有可能遗漏了既往轻躁狂特征的信息;
2.即使 患者不是“双相”，按照“单相”抑郁症的规范治疗流程，其抗抑郁治疗也属环充分的治疗，艾司西酞普兰的剂量仅仅为所推荐的最低有效治疗剂量，而且呒谓的延长了无效的疗程，一般2~4周起始剂量疗效不理想时就可以考虑增加剂量了，6~8周或最长12~ 14周疗效仍不理想就要转换治疗方案了;
3. SSRI类(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)联合SNRI类药物(选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)不尽合理，药理作用重叠了，更需要注意此类联合治疗有导致5-羟色胺综合征等严重不良反应的风险;
4.双相障碍不推荐单独使用抗抑郁剂治疗(前提是充分的心境稳定治疗)，一则是很可能疗效不理想，二则是转躁风险增加，因此，该药物联合治疗方案可能与过去3个月病程/病情变得更加复杂化具有相关性一一心境高低起伏、 不稳定更加显著，这对后续的心境稳定治疗也带来挑战;
5.后续治疗 方案的调整思路:首先，停用度洛西汀;其次,考虑弱化其他抗抑郁剂艾司西酞普兰的治疗，逐渐减量至停用;最后，也是最重要的，强化心境稳定剂的治疗，该案例推荐首先锂盐(碳酸锂)单药治疗。