双相障碍伴混合特征临床诊治指导建议
DSM-5提出了混合特征的概念，即情感发作（符合躁狂/轻躁狂发作或抑郁发作标准）同时具有至少3项相反极情感症状。迄今，国内外对双相障碍混合特征尚缺乏系统的流行病学调查。中华医学会精神医学分会双相障碍协作组专家委员会审阅了近年来国内外相关文献，结合《中国双相障碍防治指南》（第二版），在综合评估循证证据的基础上，结合中国临床实践，形成行业临床诊治建议，以期为广大精神卫生临床工作者提供指导。
1、临床表现
DSM-5提出以躁狂/轻躁狂发作伴混合特征（withmixed features）和抑郁发作伴混合特征取代DSM-Ⅳ-TR中的混合发作亚型。躁狂/轻躁狂发作伴混合特征指躁狂或轻躁狂发作时同时伴有3个或更多的抑郁症状，但不包括决策困难、失眠或睡眠过多、精神运动性激越，因为这些症状可以出现在任何一极（pole）。
而双相障碍抑郁发作伴混合特征特指抑郁发作时同时伴有至少3个情感高涨症状，但不包括注意分散、易激惹或精神运动性迟滞，也缘于这3个症状可以发生于任何一极。尤为重要的是，抑郁发作伴混合特征既可发生于双相障碍，也可见于抑郁障碍，体现了心境障碍的谱系特点。与"纯粹"的情感高涨不同，混合发作是心境高涨和低落的混合，也反映了另外一些临床特点，包括：（1）昼夜心境循环（小于1 d）；（2）心境高涨和抑郁的转换状态；（3）特别严重的心境高涨或抑郁。
2、评估
伴混合特征的双相障碍患者可同时出现躁狂（或轻躁狂）和抑郁这2种截然不同的临床相，因此可利用该特点早期识别双相障碍伴混合特征。相较于单纯躁狂和抑郁发作，混合特征患者心境不稳定、睡前浮想联翩、烦躁、愤怒、思维奔逸/泉涌、强迫多见，该6项症状或可作为识别混合特征的特征性筛查指标。
为提高混合特征的识别及评估准确性，使用量化工具是较为重要的辅助手段之一，详见表1。
1、诊断标准
DSM-5中将混合特征分为2类：躁狂/轻躁狂发作伴混合特征、抑郁发作伴混合特征。躁狂/轻躁狂发作伴混合特征主要表现为躁狂或轻躁狂，符合躁狂或轻躁狂发作诊断标准，同时伴随至少3个抑郁症状（突出的烦躁或抑郁心境、疲乏感或精力不足等）；抑郁发作伴混合特征主要表现为抑郁，符合抑郁发作诊断标准，同时伴随至少3个（轻）躁狂症状（心境高涨、膨胀、自尊膨胀或夸大、比平时更健谈或有持续讲话的压力感等）。
需要指出，由于躁狂具更显著地破坏性和临床严重性，如患者同时符合躁狂和抑郁发作全部诊断标准，应诊断为躁狂发作伴混合特征，属双相障碍Ⅰ型。而对于同时满足轻躁狂和抑郁发作者，DSM-5未明确是否允许同时诊断轻躁狂发作和抑郁发作，而是建议选择任何一极发作并标注混合特征。
2、鉴别诊断
双相障碍伴混合特征常易与抑郁症、精神分裂症、焦虑障碍、人格障碍等混淆。躁狂发作伴混合特征主要表现为大部分抑郁症状和少许躁狂症状，较少表现为单纯的躁狂症状，且无症状期更短（3~4周），更易误诊为失眠（38.9%）、重性抑郁（22.4%）以及注意缺陷多动障碍（23.4%）。相对于单纯抑郁发作，抑郁发作伴混合特征除有严重的抑郁症状及较高的物质滥用外，常见失眠、认知受损、焦虑、易激惹、激越。详见表2。
1、治疗原则
双相障碍伴混合特征治疗原则可参考《中国双相障碍防治指南》（第二版），主要治疗原则如图1。
图1双相障碍伴混合特征的治疗原则
2、药物治疗
1）心境稳定剂
心境稳定剂（丙戊酸盐、锂盐、卡马西平等）是双相障碍伴混合特征初选治疗药物之一。心境稳定剂单药治疗可显著改善躁狂及抑郁症状，但治疗过程中锂盐的效果可能随混合发作次数的增加而下降（双丙戊酸盐治疗疗效无此变化）。
临床研究显示，双相障碍Ⅰ型患者躁狂发作伴混合特征的主要治疗药物推荐丙戊酸盐。双相抑郁发作伴混合特征的初始治疗可选用丙戊酸盐、锂盐、喹硫平单药治疗；若疗效不明显，则建议丙戊酸盐或锂盐联合喹硫平治疗。
2）第2代抗精神病药
第2代抗精神病药（奥氮平、喹硫平、利培酮等）可作为双相障碍伴混合特征的初选治疗，也可与心境稳定剂联合使用。双相抑郁伴混合特征治疗研究的荟萃分析显示，奥氮平、喹硫平显著改善患者躁狂/轻躁狂症状以及抑郁症状。
3）增效剂
对于躁狂/轻躁狂发作伴混合特征的双相障碍患者，初始治疗可选用丙戊酸盐、锂盐、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、卡马西平单药治疗。若疗效不佳，建议丙戊酸盐/锂盐与第2代抗精神病药联合使用；若存在激越症状，可考虑短期使用苯二氮卓类药。
4）抗抑郁药
双相障碍伴混合特征药物治疗需同时兼顾躁狂及抑郁症状，如选用对躁狂症状显效的第1代抗精神病药可能恶化抑郁症状，相反，抗抑郁药则可能加剧激越和易激惹。因此，国际双相障碍学会（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）不建议使用抗抑郁药。
针对双相障碍伴混合特征的不同类型，按照目前的临床研究结果，结合CFDA批准的适应证，分别将躁狂/轻躁狂发作伴混合特征药物治疗建议和抑郁发作伴混合特征药物治疗建议进行整理，主要内容见表3，表4。
3、非药物治疗
非药物治疗在双相障碍伴混合特征中的使用目前为添加或辅助治疗，包括物理治疗和心理治疗。
常见物理治疗方式包括电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）及重复经颅磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS)治疗。ECT能够有效缓解双相障碍伴混合特征患者的情感症状，尤其适用于药物治疗不佳的严重情感发作，对混合状态的躁狂及抑郁症状均显效。rTMS作为一种新的物理治疗方法，近年来开始用于治疗各类精神疾病，已有临床证据支持rTMS对双相障碍伴混合特征有效。
当前尚无足够证据支持双相障碍伴混合特征患者单独使用社会心理治疗干预，建议与药物联合使用。存在认知或行为障碍的患者，推荐认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）；存在高情感表达家庭环境的患者，推荐家庭集中疗法（family focused therapy，FFT）；存在人际关系匮乏/社会节律紊乱的患者，推荐人际社会节奏治疗（interpersonaland social rhythm therapy，IPSRT）；存在高自杀倾向/情绪调节异常的患者，推荐辩证行为疗法（dialecticalbehavioral therapy，DBT）；存在残留症状的患者，推荐正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）。鉴于混合状态患者存在社会节律紊乱，IPSRT可能成为双相障碍伴混合特征的有效治疗措施。
双相障碍伴混合特征患者的管理包括综合干预、全病程治疗以及患者与家属共同参与。鉴于双相障碍各种发作的急性期治疗及预防复发的疗效仍不尽如人意，几乎终生以循环方式反复发作，建议采用药物、物理、社会心理等措施的综合治疗，并坚持覆盖急性期、巩固期、维持期的全病程治疗原则以阻断反复发作。
患者家属和（或）照料者在治疗及康复依从性上具有重要作用，家庭成员态度、健康理念以及对疾病健康知识、治疗方法的了解均显著影响患者治疗的信念及态度。有临床指南推荐纳入家庭成员参与疾病的管理。
另外，用于双相障碍复发及预防的情绪图谱的自我检测已经成为疾病管理有效手段。目前手机应用程序（APP）被用于双相障碍患者的情绪监测、药物警报和睡眠跟踪，将自我监控数据及临床护理结合，辅助临床决策的制定以及疾病早期复发的识别。
来源：中华精神科杂志,2018,51(2) : 83-89
作者：中华医学会精神医学分会双相障碍协作组