关于儿童的疼痛之父母须知

医学科普

发表者：燕华

儿童术后疼痛，父母心痛，想给服止痛药，又担心副作用，究竟该怎么办？事实上，疼痛并非全是负面的。正如咳嗽、发热一样，是我们最古老的生存机制。但疼痛又常造成严重的不适和心理、生理的危害，必须予以控制。那么对儿童，究竟什么时候该镇痛、镇咳、退热治疗？应听专家的意见。

儿童的疼痛，是常常没有得到足够的重视和治疗的。造成儿童疼痛的原因很多，包括各类疾病，接种疫苗、手术等治疗，以及儿童正常发育过程中换新牙等。虽非所有疼痛都需要药物治疗，但只要孩子诉疼痛，都应该及时就医，明确诊断和治疗。

大龄儿童能清楚表达自己的疼痛，对低龄儿童的疼痛的准确评估相对困难，但低龄儿童疼痛时，会有神情、姿势和行为的异常，如哭闹、呻吟、扭曲姿势、易激惹、憔悴疲倦面容、少食拒食等。细心的父母，凭直觉就常常能体察出孩子的异常。通过现代医学设备，测量心率、血压和氧饱和度，也会发现异常。还有一些在临床上使用的量表，如疼痛表情量表（Faces pain scale）等，可以帮助评估儿童疼痛的严重程度。

疼痛的感知，涉及到许多相互作用的神经系统。譬如，当我们的手指受伤时，主管疼痛的神经末梢，会将疼痛信号经由长的神经通路，由手臂上行至脊髓，再上行传到脑干、丘脑，最终到达脑皮质，人体疼痛感知的部位。而疼痛的传导，又可被大脑的下行传导通路调节，起到镇痛的作用。

世界上有一些特殊的家族，完全不能感受到疼痛，而在智力、体格等其他方面完全正常。剑桥大学的一些科学家研究了这些家系，发现是一个基因（SCN9A）发生了突变。由于感受不到疼痛，这些家族的成员摔伤了，即使骨折了也不会觉得疼痛；能吃很烫的食物，但口腔烫出了水泡也不能感受到疼痛。可见疼痛其实是避免我们损伤的保护机制。

在过去十年，科学家对疼痛，有了革命性的新认识。疼痛的感知有极大的主观性，每个人对疼痛的感知也不一样，基因并不能解释一切，生活经历和环境的接触，跟人对疼痛的感知同样关系密切。在临床上，也经常碰到家属询问，“应该不用拍片吧？我孩子应该没骨折，骨折了应该痛得很厉害吧？”事实上，疼痛的严重程度和损伤的严重程度，常常并不一致。

牛津大学教授，艾琳·特雷西（Irene Tracey，世界顶级疼痛专家之一）认为，疼痛并不存在于外界环境中，正如同快乐一样，这些感觉是人自己制造并体验的。对疼痛的感知，受环境、周围情况、注意力、情绪等的影响，这些因素都影响大脑对疼痛的处理，从根本上改变我们对疼痛的体验。

人在恐惧、焦虑、抑郁、悲伤时，疼痛会显得更严重；而相反愉悦、乐观、注意力分散时，疼痛会减轻。家属会发现，术后的儿童，晚上会明显比白天诉疼痛要频繁严重。儿童在生病时有家人陪伴，儿童的情绪受家人的情绪影响，即家人的正面或负面的情绪，会对儿童有正面的或负面的影响。这也是为什么，我们建议父母在孩子面前，不要表现出焦虑、恐惧或哀伤的情绪，而要多一些关怀、鼓励和微笑。

由于疼痛的感知，受心理因素的强力影响，那么心理治疗必也可干预疼痛。由于医疗上的操作，常给患儿带来不适，患儿就会在潜意识里，把疼痛和医护人员、病房的物品、治疗护理的器械等联系起来，对医护人员的白大褂产生恐惧。这种心理上的焦虑和恐惧，会导致更严重的疼痛感知。我们应避免强化儿童的这种条件反射，尽量让儿童理解，医疗是为了解除儿童的不适，痛苦是疾病、损伤本身造成的，而治疗是缓解其痛苦的。很多父母为了让孩子配合，用“再不听话医生就打针了”这样的言语吓唬孩子，是我们尤其反对的。这不仅会让孩子更不配合，加深其恐惧心理，而且由于对父母态度的焦虑和对医学治疗的恐惧，会刻意隐瞒其病痛，导致因不能准确评估其病情，而可能无法采取正确合理的治疗措施。家属和医疗机构，都应该共同致力于建立一个快乐的病房。

疼痛是多维度、多因素的复杂体验，涉及到注意、情感、动机、决策网络，和感知区域相互影响。大脑可以开启疼痛之门，在极端情况下，也可将疼痛之门关上。古时有关公刮骨疗毒的传说，在缺乏有效的麻醉技术的条件下，关公可一边饮酒下棋，一边接受外科手术，以表现其意志坚强。现代医学同样支持主观意志可改变对疼痛的主观体验，而饮酒下棋是分散注意力的方式。儿童的大脑类似于一个处理器，在同一时间段能处理的信息总量是有限的。当注意力分散时，大脑要用很多模块去处理其他信息，用于处理疼痛信息的功能区域就少了。这时候虽然传入的疼痛信息没有衰减，但却不能都被大脑记录下来。一些医疗机构，采取了用时下流行的VR游戏的方法，去分散患者的注意力，有确切的缓解疼痛的效果。这样的分散患者注意力的游戏，是需要患者持续关注、不停反馈操作的快节奏游戏，让其没有精力能分散去注意其他问题。

由于严重疼痛会造成严重的不适，影响患儿的情绪、饮食、行为和睡眠等，干扰儿童疾病和术后的恢复，而且早期的疼痛经历，可能对儿童产生长远的心理和身体的影响，甚至改变其成年后对疼痛的感知，造成长久的情绪和心理创伤，甚至影响其对自身生活和健康的正确认知。早期未处理的疼痛，还可能导致成年、老年后的慢性疼痛。所以对儿童的疼痛应该积极、科学的治疗，既是人文关怀，也是对儿童身心健康的呵护。

对儿童的疼痛，可选用药物的和非药物的治疗方法。药物治疗上最用的是非甾体类消炎镇痛药，如布洛芬。提到布洛芬，很多家属就疑惑了，这不就是美林吗？不是用来退热的吗？是的，这是退热药，但也有镇痛作用。合理的、短期的应用，在临床上是很安全的，极少发生并发症。所以在术后早期阶段，为了让患儿更快更好的恢复，而使用镇痛药物，家属是完全不必要过于恐惧的。如果是比较严重的疼痛，则可能需要更强力的药物和治疗手段了，比如使用镇痛泵（Patient-controlled analgesia，PCA）等。尤其值得强调的是，临床上常常有药物不能完全缓解疼痛的情况，在预期的疼痛发生之前，就应该提前服用药物，等到疼痛很严重时才治疗，疼痛将更难控制。药物治疗之外，康复治疗也是临床上行之有效的手段，如针灸、按摩、生物反馈治疗等，能有效减轻儿童的不适。

除了药物和康复治疗，我们还可以给儿童一些心理干预。譬如，给儿童解释治疗过程，让其对即将发生的事有心理预期，能降低其焦虑的水平。让儿童和经治的医疗人员产生友好的关系，鼓励儿童向其询问治疗过程。引导孩子想象别的画面，颜色、声音、气味、味道丰富的画面，可以转移孩子的注意力。对婴幼儿，可用有颜色的、运动的物体分散其注意力。对学龄前儿童，可通过唱歌、讲故事、看书来分散注意力。大龄的儿童，可自己看视频、听音乐、玩游戏分散注意力。可引导儿童做一些放松的活动，譬如深呼吸、伸展肢体等，来减轻不适。

虽然近年来学界对疼痛的认识已经有了很大的进步，有了更多的儿童疼痛治疗的有效性和安全性的知识，但这些知识在国内尚没有广泛地、有效地成为医疗机构的临床实践。早年生活的疼痛经历，可能会对人产生长期的、持续的影响，对儿童的疼痛要引起足够的重视，并正确地评估和积极地处理。疼痛在临床上常常没有得到充分的关注和治疗。近期的研究总结，90%的疼痛都是可以有效缓解的，但事实上80%的患者疼痛都没有得到有效的治疗。疼痛治疗的不充分，在儿童比成人尤其显著。对同样的疾病和手术治疗，儿童患者普遍不能得到和成人同样充分的疼痛控制药物。缓解儿童的病痛，让儿童更快速、更舒适地恢复，需要医疗人员和家属共同的努力。我们应致力于建立一个快乐的病房，一个对儿童更友好的就医环境。