专家课堂 | 名医谈谈胆红素代谢与黄疸那些事（3）

酒精性肝病病情轻重悬殊，轻者无任何症状，仅在超声检查及化验检查时发现，病情严重者可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化，甚至广泛肝细胞坏死出现肝衰竭。

酒精性肝病诊断标准：有超过5年的饮酒史，每天摄入乙醇量男性≥40g，女性≥20g，或2周内有大量饮酒史，每天摄入乙醇量>80g。【乙醇量计算公式：乙醇量(g)=饮酒量 (ml)×酒精度(％)×0.8】病人症状明显者可表现为右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；化验检查AST／ALT>2、GGT升高、平均红细胞容积(MCV)升高为酒精性肝病的特点，黄疸轻重与病情轻重密切相关。Maddrey判别函数[DF=4.6×凝血酶原时间延长（秒）＋总胆红素（mg／dl）]有助于判断患者病情轻重及预后，DF大于32者8周内死亡率高达50%以上。

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。重者可致肝衰竭甚至死亡。

国内报道较多的与肝损伤相关的药物有氯丙嗪、睾丸酮、雌激素、利福平、孕酮特别是炔雌醇；中药有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。DILI 可分为免疫特异质性和遗传特异质性。

免疫特异质性有两种表现，一是超敏性，通常起病较快（用药后 1～6 周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，再次用药可快速导致肝损伤；另一种是药物诱发的自身免疫性损伤，发生缓慢，体内可能出现多种自身抗体，可表现为自身免疫性肝炎或类似原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC），多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。

遗传特异质性 DILI 通常无免疫反应特征，起病缓慢（最晚可达1年左右），再次用药未必快速导致肝损伤。基于受损靶细胞类型分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。胆汁淤积型 DILI 约占 DILI 总数的30%，淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5 ULN（5 mg/dL 或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5为3级DILI（重度肝损伤）。患者病情重，需要住院治疗。

遗传代谢性黄疸遗传代谢性胆红素代谢异常包括了多种疾病，如吉尔伯特（Gilbert）氏综合征、克里格勒—纳亚（Crigler-Najiar）二氏综合征、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征(RS)、Caroli's病等。其中（Gilbert）氏综合征发病率较高（5%~10%），是先天性高胆红素血症最常见的一种，但往往被漏诊。

吉尔伯特（Gilbert）氏综合征是一种较常见的遗传性非结合胆红素增高血症，是先天性、非溶血性黄疸。1901年Gilbert首先报告。男性多见，以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。

一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血总胆红素波动在1～3mg/dl，重型可超过5mg/dl。它是由于肝细胞窦侧微绒毛对非结合胆红素的摄取障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足致血中非结合胆红素增高而出现黄疸。尿内无胆红素；粪和尿排出的尿（粪）胆素元偏低，肝脏活检正常。苯巴比妥可使黄疸减轻或消退。

克里格勒—纳亚（Crigler-Najiar CNS）综合征又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症，肝脏不能使胆红素与葡萄糖醛酸结合。crigler-Najjar 综合征Ⅰ型罕见，新生儿出生2 周内常出现肌肉痉挛和强直、惊厥、角弓反张等胆红素脑病表现，大多数患儿死于核黄疸。

杜宾—约翰森（Dubin-Johnson）综合征 1954年Dubin等首先报告。是慢性特发性黄疸，可发生在同一家族中。临床表现特点为长期性或间歇性黄疸，血清内结合胆红素增多，其他肝功能检查结果基本正常，尿中胆红素阳性，但胆汁酸盐分泌和胆流正常，没有胆汁淤积。多在青少年发病，常有家族史。慢性反复发作性轻中度黄疸、尿色深黄、乏力、右上腹不适或隐痛，肝脾轻微肿大。饮酒、饥饿、过劳、感染或妊娠时加重。

口服胆囊造影不显影，静脉胆管造影可显影，无肝内外胆管梗阻。肝组织色深呈绿或黑褐色，肝实质细胞内明显的脂褐素颗粒。目前认为由于肝细胞对胆红素和带阴性离子异性染料的分泌有先天性缺陷，胆红素不能定向地向毛细胆管分泌而返流入血窦，使血清内结合胆红素增多而造成黄疸。

罗特（Rotor）综合征 (RS) 是遗传性结合胆红素增高Ⅱ型，于1948年由Rotor首先报告，亦属常染色体隐性遗传。是一种罕见的儿童或青少年期黄疸病。

男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，没有明显瘙痒；有时易疲劳、食欲不振，腹痛。肝脏大小正常或轻度增大。血清胆红素平均6毫克(4—20毫克)%，其他肝功能结果正常。因为感染、怀孕、服用口服避孕药物、饮酒等而诱发黄疸。特点是肝脏外观不呈现黑褐色，肝细胞内无特异色素颗粒沉着; 口服胆囊造影显影良好，不会演变为肝癌或肝脏硬化，预后良好。

本文对胆红素代谢与黄疸分类及常见病因做了概略性论述，旨在提高临床工作中对于黄疸的重视，想到可能的病因，能够大致区分黄疸的性质与严重程度，以决定社区就近治疗还是应该立即转诊，方便病人又不延误病情。