儿科之道阻且长，整合医学是归途

阳春三月万物复苏，在2018年4月13-15日阳光灿烂、春光明媚的美好日子里，中华医学会儿科学分第一届全国基层儿科与儿童保健学术大会在海南省琼海市博鳌亚洲论坛国际会议中心胜利召开了。此次盛会是在中华医学会儿科学分召开了22次全国儿科学术大会后的第一次儿科与儿童保健同台的学术研讨会，至此儿科迫切需要发展的关键时期意义重大，最重要的意义在于探索儿科发展之路。在此次盛会上，中华医学会儿科分会候任主任委员、北京儿童医院副院长王天有教授关于《整合医学在儿科医学中的作用》的专题报告引起了热烈反响。儿科临床与儿童保健联合会议是整合医学思想在儿科学中的一次实践，也是保障儿童健康的时代需要。

整合医学（holistic integrated medicine，HIM）作为一种新的医学模式，20世纪80年代被美国医学界提出， 1999年美国设立了专门的“整合医学”顾问委员会，2003年，我国台湾地区成立了亚洲最具规模的整合医学研究中心。时至今日，哈佛、耶鲁、约翰-霍普金斯、剑桥、牛津等世界顶级的医学院校都先后成立了整合医学中心和相关的临床研究机构，在儿科领域也有临床实践。我国也在以樊代明院士为代表的医学专家的引领下，于2014年也开始了卓有成效的探索，在全国各地举行“整体整合医学高峰论坛”，探讨整合医学的理念和发展。此次会议，把整合医学的概念首次引入儿科学术论坛。

目前，在我国现行的医疗模式下，每一个儿童都需要的基本公共卫生服务被划分到三个不同的管理系统：疾病诊疗属于临床医学部门，儿童保健属于预防医学部门，疫苗接种属于疾病控制部门。实际的临床实践中，在各级医疗机构都需要单独设立不同的部门、配置不同的医护人员，才可以完成一个孩子的这三类基本医疗卫生需求。社区医院是完成基本公共卫生服务的公立医院，儿童保健和疫苗接种是两个必须具备的医疗部门。

在欧美等发达国家，每个儿童出生后必须在居住地附近选择签约一位初级儿科医生（Primary Care physician，PCP），签约的PCP可以工作在公立医院、私立医院或者私人诊所。签约PCP负责儿童从出生到长大成人所有的医疗卫生保健需求，除了疾病的初步诊疗外，还包括在我国属于公共卫生服务的预防接种、0-6岁健康体检评估指导的儿童保健，PCP把儿童的预防、保健和医疗整合为一体化来进行日常的医疗服务和长期的健康管理。目前国内已有不少运行良好的私立或中外合资儿科诊所是实行儿童预防、保健、医疗一体化模式，尽管诊疗费较高，但受到了很多儿童家长的青睐。

在目前的儿科医疗和儿童保健分离、儿科临床分科越来越精细专科化的医疗体制下，中华医学会儿科分会下设代表着27个专业分支的新老学组27个， 很多儿童本来是因为一个不复杂的感染因素出现了发热、咳嗽、腹泻等多系统的表现，就诊时不得不被复杂化地挂几个号、分次排队就诊于不同的专科，有时候各个专科医生的诊疗决策还有冲突，结果是儿童及其家长多花费了时间和金钱，也没能最好地保护儿童的健康。

笔者曾发表过一篇标题为《带孩子去医院看病，你遇到过这样的“窘境”吗？》的文章，描述了42天的王宝宝在做儿童保健时发现了喉头有声音、心脏杂音、贫血、呕吐、皮疹等等问题，年轻的父母依据目前多数医院的儿科诊疗模式，准备一次性挂5个号就诊。但幸运的是，宝爸宝妈听取了大姨的建议，挂了一位年资比较高的综合儿科医生的号，针对孩子的问题，这位儿科医生一次性给出了如下7条医嘱：

1.肺部听诊异常只是喉软骨有点软化的声音，不影响呼吸和吃奶，不用处理；

2.心脏听诊二级杂音是生理性的，可先不处理，必要时也可做个心脏B超检查，但不急；

3.口服铁剂治疗贫血，血红蛋白正常后再继续2个月；

4.孩子的呕吐是功能性的，没有胃肠道发育问题。口服益生菌助消化，调整喂养方式、按摩腹部、喂奶后拍背较少呕吐；

5.皮肤湿疹不太严重，建议先加强护理、少刺激、涂抹婴儿霜或湿疹油；

6.记住维生素AD制剂需补充到2岁；

7.保障好孩子的吃喝拉撒睡玩乐最重要，多和孩子交流说话，促进孩子发育。

其实，这样的综合儿科诊疗模式在专科细分之前是最普遍的形式。无论儿科学科如何细化，儿童永远都是一个整体的人，家长期盼的是儿童的身心全面健康生长发育。随着专科化的过度发展，医患双方都发现本来简单的儿童常见的健康问题被复杂化了，于是整合医学应运而生，综合儿科、儿童全科、普通儿科及儿科整合门诊等等都是整合医学在儿科临床的应用模式，大家越来越认识到保障儿童健康需要儿科医疗在专科细化的基础上整体划一。在20多年前儿科专科化发展之前，包括乡镇社区医院在内的各级医院，内外妇儿四大临床学科都是齐全的，每家医院都有以诊疗儿童常见病、保障儿童健康为宗旨的儿科门诊，二级以上的医院大多还有综合儿科病房。

医学发展经历了整体医学和医学分化的过程 ， 如今医学整合已经成为历史的必然走向。人是作为一个整体存在的，整合医学是以人体身心健康为中心的医学发展的创新理念和必然产物。在《带孩子去医院看病，你遇到过这样的“窘境”吗？》一文中，聪明有经验的大姨依据既往经验建议挂了一位有经验的综合儿科医生的号，一次性解决了宝宝的5个问题，节约了大量的时间和经济成本，更重要的是避免了幼小儿童一次次排队候诊诊疗的医疗风险和创伤。带着5个问题的王宝宝首诊于综合儿科医生得到了满意的结果，是整合医学思维的临床应用，也是整合医学在儿科的临床实践和回归。

作者：复旦大学附属中山医院青浦分院

儿科 主任医师 徐灵敏

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