乳腺癌还是淋巴瘤?原发性乳腺淋巴瘤的诊断与治疗

文 / 良医汇
2017-07-12 15:04

来源:医脉通血液科

原发性乳腺淋巴瘤( PBL) 是一种少见而独特的结外淋巴瘤类型。女性居多,其病因尚不明确,以乳腺无痛性包块为最常见临床表现,大多以乳腺癌收治,手术切除包块及空芯针活检有助于疾病诊断。

弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的病理类型,以非GCB型多见,易出现结外复发,中枢神经系统复发多见,预后不良。本文就PBL发病机制、临床特点、诊断和治疗作一简要的综述。乳腺癌还是淋巴瘤?原发性乳腺淋巴瘤的诊断与治疗

诊断标准

①乳腺肿块病理学(或细胞学)证实为恶性淋巴瘤浸润;

②无同时存在的广泛播散;

③无其他部位淋巴瘤病史;

④乳腺是其首发部位,同时或后期可有同侧腋窝淋巴结转移;

⑤无纵隔淋巴结肿大,肝、脾及腹腔淋巴结正常,骨髓穿刺结果正常。

另有学者将侵犯同侧锁骨上窝及乳腺内的淋巴结的患者,以及同时侵犯双侧乳腺,而没有超过局部淋巴结外远处转移的乳腺淋巴瘤也划归为PBL的范畴。

疾病特征

临床表现

①发病年龄在10~84岁;

②绝大多数为女性, 男性发病极为少见;

③一般原发性乳腺淋巴瘤多为单侧单发,但也存在单侧多发、双侧发生;

④无特异的临床表现,肿块生长迅速、边界清楚、质韧、活动度可、与皮肤无粘连,肿块皮肤可出现青紫色改变,但少见乳腺癌皮肤侵犯导致的乳头凹陷及溢液;

⑤约4% -16.7%的PBL 患者出现B组症状(发热,体重减轻,盗汗等全身症状)。

⑥Ⅰ、Ⅱ期PBL处于疾病的早期阶段,若继续发展可表现为体表淋巴结,纵隔淋巴结肿大,肝、脾及腹腔淋巴结肿大。 乳腺癌还是淋巴瘤?原发性乳腺淋巴瘤的诊断与治疗

组织分型

根据WHO最新分类,大多数PBL的组织类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)(占56%~84%)。其他PBL组织分型有:黏膜相关淋巴组织(MALT)型,结外边缘区B细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,;B或T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤以及极少数T细胞淋巴瘤等不同类型。

病情分期

目前仍采取Ann arbor分期系统对PBL进行分期:

①Ⅰ期局限于乳腺;

②Ⅱ期局限于乳腺及同侧腋窝淋巴结;

③Ⅲ期累及乳腺及横膈两侧淋巴结;

④Ⅳ期乳腺及淋巴结外与淋巴结相关或非相关组织中均有肿瘤存在。

诊断

超声诊断

PBL超声表现为单发或多发的低回声不规则、不均匀结节、内部可以有丝网状结构、后方回声增 强、内部血流较丰富、常伴有同侧腋窝淋巴结肿大。

X线诊断

PBL是X线及CT均无特异性,可参考征象有:

①多数肿块较为光滑或部分光滑,而周围较少浸润;

②一般肿块密度较均匀,无钙化及毛刺,无漏斗及皮肤凹陷等。

③大部分病灶为密度中等,可高于周围腺体的密度,但不如乳腺癌密度高。

④当乳腺恶性淋巴瘤侵犯皮肤时,则表现为皮肤增厚,但没有凹陷。增厚的皮肤范围广泛,与乳腺癌局限性皮肤增厚伴凹陷有所不同。 乳腺癌还是淋巴瘤?原发性乳腺淋巴瘤的诊断与治疗

PBL无特异的临床症状,影像学表现不典型,明确诊断仍要依靠组织活检病理检查。为了提高确诊率,应该进行肿块切除活检,但为了减少手术创伤,目前倾向于空芯针活检技术用来获取病理组织,用于PBL诊断。

治疗

化疗

全身化疗是PBL最主要和有效的治疗方法。研究显示,CHOP或CHOP-like方案化疗可产生91%的完全缓解率。有研究比较了M-BACOD(甲氨蝶呤、博莱霉 素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松)、PreoM-ACE—CytaBOM(环磷酰胺、阿霉素、足叶乙甙、泼尼 松、阿糖胞苷、博来霉素、长春新碱、甲氨蝶呤、亚叶酸 钙)等方案和CHOP或R-CHOP,结果显示近期疗效或者无病生存无显著差异,但CHOP(或R-CHOP)组的不良反应相关死亡率更低,因此CHOP(或R-CHOP)仍作为标准化疗方案,但利妥昔单抗的加入是否改善PB-DLBCL的预后,是否能为PB-DLBCL带来更长的生存期值得商榷。

放疗

放射治疗的主要作用在于巩固系统性化疗的疗效,特别是对同侧乳腺进行放疗可以减少复发。报道认为对PB-DLBCL 系统性化疗后做进一步放疗有助于延长生存。有研究发现,包含蒽环类抗生素的化疗联合放疗比单纯放疗或化疗更有生存优势。因此化学免疫治疗联合巩固性放射治疗应该作为PB-DLBCL的标准治疗。

复发和中枢神经系统(CNS)预防

恶性程度高的患者易发生远处播散或转移,尤其是CNS,因此治疗时需进行CNS预防性治疗。研究资料显示,大剂量甲氨蝶呤或大剂量阿糖胞苷可能成为CNS复发治疗的有效药物。目前建议采用结内淋巴瘤预防CNS复发的方法,即进行R-CHOP方案化疗时,每疗程同时给予鞘内注射甲氨蝶呤,并且在疗程结束后2周开始给予静滴大剂量甲氨蝶呤化疗。

治疗建议

对于缺失危险因素且分期调整后的IPI积分为0~1的患者,应接受4~6疗程的含蒽环类抗生素和利妥昔单抗的免疫化疗;对于IPI积分2~4分、双侧乳腺受累、肿块直径> 4 cm等高风险因素的患者,应该接受6个疗程包含有蒽环类抗生素和利妥昔单抗的免疫化疗。所有患者均应进行CNS预防,并对同侧乳腺进行受累野放疗。

对于双侧乳腺同时受累,且无并发症的年轻患者,可考虑更强化的化疗,如R-Hyper CVAD(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、地塞米松) /R-MA( 美罗华、静脉注射大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷) 。

参考文献

1.原发性乳腺淋巴瘤的诊治进展.中国实验血液学杂志.2017; 25( 2) : 604 - 607

2.Hematolymphoid lesions of the breast.Semin Diagn Pathol 2017 May 28

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