怀孕生孩子那些事之妊娠胆汁淤积症

互联网就像一个很吵闹的菜市场，在网络上想要引人注目，你必须大声讲话别人才能听得见，但是想要别人能够记得住，光声音大还不行，你说的话得要极端才行。

所以点击率高阅读量大的网络上的文章经常会有吸引眼球的标题和耸人听闻的故事，医学科普也是如此。

为了吸引注意力，无论是UGC（User Generated Content，普通用户生产的内容），还是PGC（ProfessionallyGenerated Content，专业人士生产的内容），都会在不同的程度上夸大一些问题的严重性。

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP）就是经常被夸大的一种妊娠期特发的疾病。

ICP是妊娠晚期出现的一种以皮肤瘙痒和血胆汁酸增高为主的疾病，对于孕妇来讲影响不大，主要是皮肤瘙痒，但是会导致难以预测的胎儿突然死亡。

ICP有明显的地域和种族差异，我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是发病率较高的地区。

ICP的诊断

ICP诊断的主要依据是：总胆汁酸水平、肝功能的情况、瘙痒的症状。即使总胆汁酸正常，如果孕妇有瘙痒，转氨酶升高，并且排除其他疾病以后，一样可以考虑ICP诊断，这就是排除性诊断。

ICP最重要的症状是皮肤瘙痒，开始为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度可以不同，夜间加重，严重者引起失眠；70%以上的瘙痒发生在孕晚期，平均发病在孕30周，少数在孕中期出现瘙痒；瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数超过1周；一般不存在原发皮损，因抓挠皮肤出现条状抓痕。

一般认为血清总胆汁酸水平与疾病程度最为相关，有报道总胆汁酸每升高1μmol/L，围产儿不良结局发生率增加1-2%。

对于ICP的鉴别诊断，主要和肝胆疾病、病毒性肝炎、柯萨奇病毒引起的感染相鉴别，和引起皮肤瘙痒的一些皮肤疾病相鉴别，这可以采用现有的实验室指标、影像学依据进行鉴别。

ICP的处理

ICP常发生无任何先兆的胎心消失，选择最佳分娩方式和时机，获得良好结局是ICP处理的最终目的。

对ICP的处理，可以概括为“Active management，主动处理”，包括使用有效药物改善病情（缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能）、延长孕周、及时终止妊娠、改善妊娠结局。

终止妊娠需考虑的因素

由于ICP的严重性和危害性在网络上被放大，再加上一些ICP导致胎儿死亡的个别临床案例的渲染，导致孕妇和医生都担心ICP会导致胎死宫内，医生也担心由此引起的医疗纠纷，所以不少医生很早就会对ICP的孕妇进行选择性剖宫产。

如果在没有足月之前就终止妊娠，将带来医源性早产的明显增加，这种过早的干预本身就可能导致新生儿病率甚至死亡率的增加。如果为了预防ICP的胎死宫内，而全面采用这种治疗性早产，从总体围产儿结局分析来看，反而不会得到明显改善。

所以从这个角度来看，应该将ICP的分娩时机更加的合理化和科学化。

对于轻度的ICP，分娩时机应该安排在37周以后，只要不超过预产期就可以。在这一个区间内，是比较安全的。

对于重度的ICP，可以在34-37周之间分娩。具体要结合症状和实验室指标，是否同时合并其他并发症来判断。其他合并症比如子痫前期，是否上次妊娠分娩时就有ICP病史，是不是有ICP导致胎死宫内的病史等情况进行个体化的评估和选择。

对于轻度的ICP患者，可推荐阴道分娩，特别是自然临产者，选择阴道分娩是比较安全的。

对于重度的ICP，推荐剖宫产终止妊娠，因为在子宫强烈收缩的时候容易引起羊水粪染、胎儿窘迫，胎死宫内的发生。

总之，只要能及时发现，正确的处理，绝大多数ICP的围产儿预后是良好的，对于轻度的ICP，根本没有必要过早终止妊娠，过多的开不必要的剖宫产。