医疗纠纷：一例脊柱恶性肿瘤行手术治疗，造成患者截瘫的案例分析
【摘要】本文取材于司法裁判案例。原告因肺癌脊柱转移，行胸椎后路胸8椎体转移瘤椎板切除减压，肿瘤刮除钉棒系统内固定结合椎体成形术，术后出现截瘫症状。法院经审理认为,虽然原告在入院前自身疾病较重，但被告作为三级甲等医院，具备治疗原告疾病的能力，在原告入院后，被告完善了各项检查，制定了治疗方案，但原告手术后即出现截瘫症状，给原告今后的生活带来重大影响。被告对原告各项损失承担50%责任，赔偿合计614624元。
【关键词】肺癌，骨转移，医疗纠纷，手术，截瘫
一．基本案情
原告于2017年2月10日以“双侧下肢肌力减退20天”为主诉入被告处治疗，在入院记录“现病史”记载：患者4个月前无明显诱因出现背部疼痛，20天前出现双侧下肢肌力减退伴踩棉花感觉，于外院行胸椎MRI提示：T8节段椎体溶骨性破坏伴脊髓压迫，肺部CT提示：右侧肺部占位病变伴双侧肺部多发结节，考虑脊柱转移瘤，现为求进一步诊治来院。
“专科检查”记载：脊柱生理弯曲存在，胸椎多节段棘突压痛阳性，叩击痛阳性，胸8节段压痛及叩击痛明显，向双下肢放散，双侧下肢肌力减退，肌力4级，Babinski征阳性，初步诊断为脊柱恶性肿瘤，肺恶性肿瘤、高血压。
“诊疗计划”记载：（1）护理常规：二级护理及骨肿瘤科护理常规；（2）检查计划：2日内完善胸椎CT检查，心电图机心脏彩超及血液肿瘤系列；（3）治疗计划：择期行胸椎后路胸8椎体转移瘤椎板切除减压，肿瘤刮除骨水泥填充钉棒系统内固定结合椎体成形术；（4）饮食康复计划：低盐低脂膳食，患者床上活动；（5）出院计划：预计住院30天，术后恢复良好，离床活动。2017年2月15日手术，术后，原告自T8神经支配平面以下感觉运动无，病理征阳性，出现截瘫症状。
二．患方观点
原告请求法院判决被告赔偿原告各项损失2,838,853.24元。
三．医方观点
司法鉴定认为，螺钉位置不佳，对脊髓产生负面影响。但实际上，原告椎弓根钉置钉位置可靠，更重要的是术中内固定胸椎节段为胸6.7.9.10，胸6椎体对应胸8脊髓节段，椎弓根钉完全位于椎弓根内，不会引起脊髓损伤，即使是螺钉引起的也应该是偏瘫，不会造成全瘫的后果。由此可知，原告截瘫症状加重的后果并不是这个因素。且此因素，在临床上也极小概率会出现全瘫的症状。由此可见，并无确凿、科学严谨的理由要求被告对截瘫加重后果承担责任，故请求法院结合本案实际情况，判定被告对截瘫加重后果承担10%责任为宜。
本案案情特殊，属于低治愈率患者医疗损害责任纠纷，即患者已罹患一种低治愈率疾病（如恶性肿瘤、癌症等）前提下发生的医疗延误、加重过失的医疗侵权纠纷，故在司法考虑患者评残后残疾赔偿金时，应考虑“存活周期”这一重大因素。结合本案，被告建议法庭考虑残疾赔偿金及护理费的赔偿年限1-2年为宜，并人性化留有出口，若1-2年后原告尚在，被告按标准仍需支付。
原告2017年2月10日入院即已确诊为肺癌四期骨转移，至评残日2018年2月28日已一年余；另，参考权威的医学杂志发表的有关肺癌骨转移患者生存期的认定，“肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6-10个月，经过治疗后一年生存率也仅40%-50%”，结合该权威意见，请法庭酌定暂按1-2年存活期赔偿原告相应赔偿。
四．鉴定意见
x省人民医院的诊疗行为与患者姜某某术后截瘫症状加重的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要至同等。患者截瘫、双下肢肌力0级伴重度排便与排尿功能障碍，构成一级伤残。患者需长期护理，护理人数为2人。
五．医疗过错分析
分析医疗过错应考虑患者年龄较高，原始疾病较重，且术后截瘫已向患方进行了告知，并履行了签字认可程序。再结合医院的等级、设备条件、医生临床经验等因素。2017年2月15日行“胸椎后路胸8椎体转移瘤椎板切除减压，微波消融，肿瘤刮除，骨水泥填充钉棒系统内固定术”，术后自胸8神经支配区以下感觉、运动消失。
究其原因可能与以下几点存在关联：①本案患者为脊柱恶性肿瘤，不能完全排除肿瘤对脊髓侵袭的因素。②手术过程中需切断肿瘤相关血管，影响脊髓供血因素。③术后针对肿瘤采取射频消融，不能完全排除治疗过程中对脊髓产生副损伤。④脊髓受压解除后，出现缺血再灌注损伤因素。⑤手术因素，螺钉位置不佳，对脊髓产生负面影响。⑥其他因素。
六．庭审意见
虽然鉴定机构的鉴定意见为被告的诊疗行为与原告术后截瘫症状加重的损害后果之间存在因果关系，根据被告住院病案入院记录查体记载，原告在入院时符合七级伤残，但该意见是鉴定机构仅凭原告在入院时被告的入院记录查体记载所得出，鉴定机构也同时表明因无法查体，不能得出准确结论。故该意见本院不予采纳。
鉴定机构的鉴定意见为原因力大小建议为次要至同等，对此，本院认为，虽然原告在入院前自身疾病较重，但被告作为三级甲等医院，具备治疗原告疾病的能力，在原告入院后，被告完善了各项检查，制定了治疗方案，在出院计划中载明“预计住院30天，术后恢复良好，离床活动”，但原告手术后即出现截瘫症状，这与原告及其家属入院前的预期形成较大反差，给原告今后的生活带来重大影响，因此，本院认为被告对原告的赔偿比例为原告各项损失的50%较为合理。
七．法院判决
被告x省人民医院于本判决生效后10日内一次性赔偿原告姜某某伤残赔偿金197,256元；医疗费26,902元；辅助器具费1,615元；伙食补助费20,450元；护理费240,085元；被抚养人生活费62,490元；精神抚慰金25,000元；鉴定费及专家体检费18,175元；交通费及住宿费4,401元；营养费18,250元；合计614624元。