温故知新 | 新版非小细胞肺癌分期更新，不只是表中体现的那么简单
导读
国际肺癌协会（IASLC）经过对近100,000非小细胞肺癌（NSCLC）患者的数据回顾后，在2009年分期的基础上对NSCLC的TNM分期重新进行了调整，这对于临床诊疗工作十分重要。UICC已经采纳了这一分期标准。AJCC也采纳了修改意见，但是鉴于需要根据新分期对软件、数据库升级的缘故，拟定2018年1月再开始实行。
TNM分期的重新界定工作繁琐复杂，新版TNM分期也不只是单纯的表格那么简单。近日，影像专家Akhurst教授对新版TNM分期做出重要解读，在线发表在了PET Clinic上，拟在2018年第一期出版。下面就来看看他怎么说吧~
TNM分期
本次TNM分期中，T分期的改变较多。IASLC确定了筛查工作、薄层CT在肺癌种类确认、管理中的重要性。也开展了对小病灶的谨慎评估工作，以便更好地找到T1肿瘤的区别。
T分期：毛玻璃样改变和小病灶
CT技术已经超越了既往的分期系统。像鳞屑样肿瘤，现在CT可以检查出来，呈毛玻璃样（GGO）。之前这些病灶被确认为恶性，但是没有患者因此类病灶死亡。
GGOs在CT影像中，可以在不透明的间质里看到保留完好的气管-血管结构。病灶切除后，可以发现里面的实体成分很少，这些患者基本都能长期存活。
无侵袭性成分的，5mm以下病灶现在被定义为不典型腺瘤样增生（AAH）。
5mm以上，3cm以下的非侵袭性病灶被定义为原位癌，也是非致命性的疾病。
没有足够证据可以做出3cm以上的鳞屑样肿物是良性还是恶性的决定，这些病灶现在叫鳞屑样生长型为主的腺癌（LPA）。这种肿物的实性部分发现了腺癌成分，新版分期中为T1（mi）。
为了更好地给GGOs进行分类，需要测量两个直径：1.GGOs的总直径；2.任何GGOs中实体成分的直径。在T1分期中，只用实体成分进行定义。（图1）
图1：实体成分用蓝色表示，毛玻璃样改变用灰色表示；CT分期为临床分期的一部分，以病理分期为准（评估是否有炎性成分或纤维化成分对结节大小评估十分重要）；AAH，不典型腺瘤样增生；AIS，原位腺癌；MIA微浸润性腺癌；LPA，鳞屑样生长型为主的腺癌。
T分期：其他变化
不出意料的是，肿瘤直径每增长1cm，预后就越差。5cm后这一趋势截止，5-7cm肿瘤的预后相似。7cm后预后进一步变差，定义为T4。
既往距隆突旁2cm肿瘤也定义为T4，现证据表明其不再是不良预后因素。新增了侵犯膈肌肿瘤被定义为T4的内容。具体T分期见下图。
图2 新版T分期；注：Chest上为T1a（mi），本文中的T1（mi），均为微浸润性腺癌。
N/M/TNM分期
相比之下，N分期、M分期变化不大，详细请见下图。
图3 新版N分期
图4 新版M分期
图5 新版TNM分期
文中评论
1.这些工作可能还会继续，再进行下去，可能T分期会从分期系统里单独拿出来。相比于TNM分期，各大中心均对数据库中的原始数据（例如肿瘤直径按厘米分组后与预后的关系，包括侵及/切除的淋巴结数目等对生存的影响）更感兴趣。
2.确认是否肿瘤周围有炎性改变十分重要；虽然CT测量肿瘤大小可以只包含实质部分，去除GGO部分，但是肿瘤的侵袭性成分也是TNM分期的根本目的。
3.病例数如此庞大的多种病例研究让人望而生畏，除了T、N、M，新的指标很难再纳入到分期系统中，因为证明它、接受它简直是太难了。其实，PET/CT中也能发现一些新的预测指标，或者是有一些驱动基因突变的患者预后也明显不同。
PET/CT、支气管镜、活检
对分期的重要性
本文还介绍了除了CT之外的辅助检查手段对分期的重要性。由于该专家为影像（核医学方向）的专家，侧重点主要在PET/CT上。他写道，PET/CT在确认淋巴结转移状态、远处转移情况上均比单用强化CT和骨扫描有优势。
图6:58岁男性，PET/CT提示非小细胞骨转移
图7：接受同步放疗的患者纳入PET/CT临床研究后发现腹部病灶，进而从治愈性同步放化疗转为姑息性化疗。
另外，淋巴结与淋巴结之间的生物学行为有所不同，有时大的淋巴结有可能为良性，小的淋巴结可能恶性程度反倒较高，PET/CT在诊断时有一定优势。
图8:48岁右肺上沟癌患者，无肺门纵隔淋巴结转移，发现右锁骨上高摄取结节，左甲状腺区肿物，分期T3N3Mx，活检提示甲状腺癌，最终肺癌分期为M0，可接受同步放化疗。
另外，支气管镜引导的气管内超声检查（EBUS）也十分重要，联合影像学检查可以起到明确分期的作用。对于部分患者来说，还需要联合活检术，进一步确认病灶性质，使分期更加精准。
文中评论
如果需要严谨的分期，如果PET/CT判定为N0疾病，部分情况需要EBUS进行确认。
T1/T2周围型的肺癌伴GGO时，EBUS检查可能不会提高精确度和敏感度。
而对于中央型或T2实体瘤，如果PET/CT提示N0，则需要进一步应用EBUS进行确认。
对于Ⅲ期患者来说，前期检查与初始治疗以速度迅速为主，以免延误病情。
参考文献
Akhurst T, Staging of Non-Small-Cell Lung Cancer. [J].PET Clin, doi: 10.1016/j.cpet.2017.09.004. Epub 2017 Oct 26.
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