牛晓辉教授：内外兼修，让夹缝中的乳腺癌骨转移无处遁形

导读

大约有40%的乳腺癌会发生骨转移。在多学科协作诊疗（MDT）时代，骨科治疗在乳腺癌治疗中是不可或缺的角色。在2018年中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌年会暨北京乳腺癌高峰论坛上，医脉通有幸采访到积水潭医院骨肿瘤科主任牛晓辉教授，给我们解答了乳腺癌骨转移治疗的相关问题。

乳腺癌是容易发生骨转移的恶性肿瘤之一。根据临床研究结果，您认为双膦酸盐和地诺单抗各自有何优劣？

牛晓辉教授

如果是早期治疗的患者，因为病程长，出现骨转移的概率较高。晚期患者出现骨转移的概率就更高了。骨转移主要是药物治疗，但是双膦酸盐和地诺单抗都不是最主要的治疗，系统的抗肿瘤治疗仍然是首要的。

当出现骨破坏，希望骨质得到修复或者增加骨对转移的抵抗性，则会用到双膦酸盐和地诺单抗。但这两个药物的作用机制不太一样。

双磷酸盐是破骨细胞抑制剂。骨转移是破骨细胞介导的溶骨，双磷酸盐肯定是有效的。再一个，有些乳腺癌患者会进行芳香化酶抑制剂（AI）治疗，骨质疏松是常见副作用，也会用到双磷酸盐。双磷酸盐是一种温和的药物，慢性病程中长期应用安全性高，但是其对破骨细胞的抑制强度不如地诺单抗。

地诺单抗是核因子κB受体活化因子配体（ RANKL）拮抗剂，起效快，对于短时期内骨转移高进展的患者有效性高。但是单抗药物的长期安全数据缺乏，可能出现失效，则会导致患者高速进展。因为地诺单抗阻断RANKL，而肿瘤细胞及成骨细胞同时会产生RANK，一旦失效或停药后，RANK大量蓄积，会刺激破骨细胞活性骤增。

这两者无优劣之分，而是需要合理的应用。长期应用双磷酸盐有优势，重病人短期可以应用地诺单抗，两者配合使用更好。

是否所有术后患者都能从双膦酸盐辅助治疗中获益？未来如何优化双膦酸盐的术后应用？

牛晓辉教授

破骨细胞活性增加的原因有2个可能：肿瘤本身或者使用AI。如果患者长期服用AI，必须要使用双膦酸盐。如果是肿瘤造成的，肿瘤在全身治疗下得到很好的控制，那么自然破骨细胞活性也会下降，就无需再应用双膦酸盐。

患者如果存在骨破坏，那就意味着破骨细胞活性增加了，需要使用双磷酸盐。双磷酸盐需应用到破骨活性不增加了，破骨活性不增加的前提是肿瘤得到非常好的控制。

所以，对于患者来说，如果骨症状得到控制，那么病人肯定会从双膦酸盐中获益。但是脱离肿瘤治疗，单用双磷酸盐，恐怕治疗是不够的。

临床工作中，骨转移患者局部治疗和系统治疗如何做好抉择？

牛晓辉教授

现在肿瘤的治疗强调MDT，骨科大夫主要负责骨健康这一部分。骨科大夫可以从骨检查来看内科治疗是否有效，骨健康是否存在威胁，以及威胁有多大。

如果内科治疗有效，对骨破坏影响不大的，可以在骨科大夫的监视下进行内科治疗。逐渐骨破坏会得到修复，病人可以避免手术。

如果内科治疗疗效不乐观，骨破坏有加速发展倾向，或者有骨折风险，患者则需考虑手术。

如果患者骨破坏非常严重，即使对内科治疗有效，但仍然避免不了骨折，患者就需要进行外科治疗，再联系内科治疗。

外科修复骨破坏，内科控制肿瘤，这是最理想的配合方式。

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