CSCO、NCCN指南吐血整理：不同分期非小细胞肺癌治疗策略，不能更全！
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作者丨因果
来源丨医学界肿瘤频道
世界上从来不缺编写指南的大神，但是缺少整理指南重点的模范学霸。比如你一定不记得内外妇儿等厚厚砖头的主编是谁，但会记得那个划重点的帅气老师。
非小细胞肺癌因其本身的重要性和复杂性，国内国外的指南也是出了一版又一版，但是等你啃完时，一块知识的大饼已经透心凉。然而一遍过下来，重点还是没记住多少……
事实上，大行不顾细谨，大礼不辞小让，会分主次才是关键。所以今天这篇文章厉害了，界哥呕心沥血，总结CSCO原发性肺癌诊疗指南（2017.V1）、NCCN非小细胞肺癌指南(2018.V2)中关于各期NSCLC的治疗推荐，砍掉冗繁的枝叶，只留躯干重点。废话不多说，张嘴，吃干货！
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IA、IB期原发性NSCLC的治疗
1. I期原发性NSCLC的TNM分期
2. IA、IB期原发性NSCLC的治疗
可手术患者：
- 解剖性肺叶切除 + 肺门纵隔淋巴结清扫术，
- 或微创技术下的解剖性肺叶切除 + 肺门纵隔淋巴结清扫术。
不适宜手术或拒绝手术：
- 可选择立体定向放射治疗（SBRT/SABR）。
3. 术后辅助化疗
完全切除患者
- IA期NSCLC不建议辅助化疗
- IB期NSCLC（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗。
不完全切除患者
- 二次手术 ± 化疗或术后三维适形放疗 ± 化疗
4. 切缘结果
完全性切除
- 切缘阴性，包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织；
- 淋巴结至少6组，其中肺内3组；纵隔3组（必须包括7区）
- 切除的最高淋巴结镜下阴性；
- 淋巴结无结外侵犯。
不完全性切除
- 切缘肿瘤残留；
- 胸腔积液或心包积液癌细胞阳性；
- 淋巴结结外侵犯；
- 淋巴结阳性但不能切除。
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IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗
1. II期原发性NSCLC的TNM分期
2. IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗
可手术患者：
- 解剖性肺叶切除（肺叶/全肺）+ 肺门纵隔淋巴结清扫术，
- 或微创技术下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
不适宜手术或拒绝手术：
- 放射治疗；
- 或放疗后含铂双药方案化疗（2A类证据；如无淋巴结转移-2B类证据）；
- 或同期化放疗（三维适形放疗/适形调强放疗+化疗）[EP方案或PP方案（非鳞癌）]。
3. 术后辅助化疗
完全切除患者
- IIA期患者：由于缺乏高级别证据的支持，完全性切除后，一般不推荐辅助化疗。
- IIB期患者：建议术后辅助化疗。
不完全切除患者
- 行二次手术+含铂双药方案化疗，
- 术后放疗+含铂双药方案化疗。
4. 辅助化疗方案（含铂双药化疗）
- NP/C：长春瑞滨+顺铂/卡铂
- TP/C：紫杉醇+顺铂/卡铂
- DP/C：多西他赛+顺铂/卡铂
- AP/C：培美曲塞（非鳞癌）+顺铂/卡铂
- GP/C：吉西他滨+顺铂/卡铂
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可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
1. III期肺癌的TNM分期
2. 可手术的IIIA期原发性NSCLC
- T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵隔）；
- 同一肺叶内T3或不同肺叶内T4；
- 临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移、预期可完全切除；
- 临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除；
- T3-4N1肺上沟瘤（新辅助治疗+手术治疗）。
3. 术前新辅助治疗
（1）治疗模式
- 诱导化疗后手术 VS 放疗
- 诱导放化疗后手术 VS 根治性放化疗
- 新辅助化疗后手术 VS 新辅助序贯放化疗后手术
- 新辅助化疗＋序贯同步放化疗后根治性手术 VS 新辅助化疗后续贯根治性放化疗
（2）推荐
目前CSCO指南推荐对T3-4N1肺上沟瘤基本策略首选新辅助治疗+手术治疗。其余类型可手术NSCLC患者则直接手术 + 术后辅助化疗 + 放疗或直接进行根治性同步放化疗。
基于现有研究证据（EORTC08941研究INT0139研究、SAKK研究、ESPATUE研究等）对于IIIA期NSCLC：
根治性同步放化疗作为主要治疗模式的地位仍未动摇，
对于可手术患者新辅助治疗联合手术可作为治疗选择之一，但新辅助治疗模式（单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗）仍待进一步研究。
4. 术后辅助治疗
化疗
- 既往接受过新辅助化疗患者：辅助化疗方案同新辅助化疗方案
- 未进行新辅助化疗患者：采用含铂双药化疗方案辅助化疗
放疗
- 术后病理N分期为N0-1：不需进行术后放疗
- 病理分期为N2：是否需进行术后放疗尚存争议
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不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗
1. 哪些属于不可手术的III期NSCLC？
- 同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（IIIA：T1-3N2或IIIB：T4N2）。
- 对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（IIIB：T1-4N3）。
- 病灶侵犯心脏、主动脉和食管（IIIB：T4N0-1）。
2. III期不可手术的肺癌基于PS评分判断
（1）PS=0~1（根治性放化疗）
① 放疗
- 三维适形调强/图像引导适形调强放疗；
- 选择性淋巴结区域（累及野）放疗（1类证据）
② 化疗
- 顺铂 +（依托泊苷）足叶乙苷/紫杉醇/多西他赛/顺铂
- 或卡铂 + 培美曲塞（非鳞癌，1类证据）
（2）PS=2
单纯放疗或单纯化疗【放疗：三维适形放疗；化疗：顺铂+紫杉醇/长春瑞滨（1类证据）】，或选择序贯化疗+放疗。
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IV期NSCLC的治疗策略
以下内容整理自NCCN非小细胞肺癌 (2018.V2)。其余均整理自CSCO原发性肺癌诊疗指南（2017.V1）。
IV期肺癌的TNM分期
2. Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC治疗
1. EGFR（+）
（1）EGFR-TKI
第一代EGFR-TKI：
吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、埃克替尼（凯美纳）
第二代EGFR-TKI：
阿法替尼、第三代EGFR-TKI、奥西替尼（泰瑞沙，9291）、Olmutinib、艾维替尼（中国研发）
（2）治疗策略
一线治疗（PS=0-3）
基本策略：EGFR-TKI治疗（吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥西替尼）
可选策略：厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS=0~1），或含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）（PS=0~1）
二线治疗（PS=0-2分）
局部进展：推荐继续EGFR-TKI治疗+局部治疗
缓慢进展：推荐继续原EGFR-TKI治疗
快速进展：检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼或含铂双药化疗,T790M阴性者推荐含铂双药化疗
三线治疗（PS=0-2分）
基本策略：推荐单药化疗
可选策略：推荐单药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）；活检评估耐药基因（根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理或考虑入组临床研究）
（3）临床进展模式
局部进展型：疾病控制≥3个月、颅外孤立进展或颅内进展、症状评分≤1。
缓慢进展型：疾病控制≥6个月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、症状评分≤1。
快速进展型：疾病控制≥3个月、与以前相比，肿瘤负荷快速增加、症状评分2。
临床症状评分：基于5项与肺癌相关的临床表现（咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难）；1项转移灶相关的临床表现（如骨转移疼痛）组成；无症状为0分，稳定为1分，任一症状恶化或新发均为2分部进展。
2. ALK（+）
（1）ALK靶向药总结
第一代ALK靶向药：克唑替尼
第二代ALK靶向药：色瑞替尼（Ceritinib）、艾乐替尼（Ceritinib）、Brigatinib、Enartinib
第三代ALK靶向药：Vorlatinib
一线治疗
基本策略：克唑替尼（1类证据）或含铂双药化疗
可选策略：含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）。确诊ALK前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ALK（+）后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗。
二线及二线后治疗（PS=0-2分）
局部进展+缓慢进展：继续克唑替尼治疗±局部治疗。
快速进展：含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）或进入其他ALK抑制剂临床研究。
再次活检评估耐药机制：根据上述临床进展模式选择治疗。
3. 其他基因突变
① BRAFV600E突变
- 一线治疗：达拉菲尼/曲美替尼
- 二线治疗：达拉菲尼/曲美替尼
② ROS1重排
- 一线治疗：色瑞替尼/克唑替尼
- 二线治疗：免疫检点抑制剂
3. 无驱动基因突变的Ⅳ期NSCLC治疗
一线治疗
PS=0-1
① 基本策略：含铂双药方案
- 顺铂为基础的双药：顺铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（注：肺鳞癌除外培美曲塞）
- 卡铂为基础的双药：卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（注：肺鳞癌除外培美曲塞）
- 肺鳞癌患者中不适合铂类的选择非铂双药方案：吉西他滨+多西他赛/吉西他滨+长春瑞滨
② 可选策略
肺腺癌可选：
- 含培美曲塞方案推荐4~6周期两药化疗后无进展患者予培美曲塞单药维持治疗
- 卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗三药化疗方案，贝伐珠单抗应用至疾病进展
- 含铂双药化疗+贝伐珠单抗
肺鳞癌不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗；鼓励参加临床试验。
PS=2分
①基本策略：单药化疗方案
- 肺腺癌：吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞
- 肺鳞癌：吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨
②可选策略：
- 肺腺癌：培美曲塞+卡铂/每周方案紫杉醇+卡铂
- 肺鳞癌：不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗
二线治疗
PS=0-2
肺腺癌 单药化疗：
- 多西他赛/培美曲塞（如一线未给同一药物）；
- 鼓励患者参加临床研究。
肺鳞癌 单药化疗：
- 多西他赛/吉西他滨/长春瑞滨；
- 阿法替尼（不适合细胞毒药物化疗的）。
PS=3
最佳支持治疗；鼓励患者参加临床研究。
参考文献
[1]2017版中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2017.V1
[2] NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Non Small Cell Lung Cancer (2018.V2)
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