「真传一刻」第164期:张驰-经方论治管见原发性肝细胞癌

文 / 中医家
2017-11-28 18:39

「真传一刻」第164期:张驰-经方论治管见原发性肝细胞癌

  • 讲者简介

张驰,男,1985年8月生,吉林长春人,民革党员,现任长春中医药大学伤寒教研室教师,世界中医联合会青年中医培养工作委员会理事,中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事。师承海外中医师沈谦益先生,传承伤寒气化学派理论。

主要从事《伤寒论》理论教学及临床应用,临床主攻方向:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、支气管哮喘、肾病综合征,在临床工作中获得了患者的广泛好评。

著有《新刊四海同春疏注》,学苑出版社,2012;《伤寒论钱塘章句疏要》,学苑出版社,2017。

  • 中医家推荐

肿瘤的治疗一向棘手,该扶正?还是祛邪?扶正会不会助邪?祛邪怎能不伤正?这些问题一定让很多临床医生为难。我们古人又是怎么考虑的呢?本文张驰老师从癥瘕积聚、邪之所凑、扶正祛邪三个证治要点谈起,将藏结“饮食如故,时时下利”和肿瘤“精气邪化”的特点相联系,从藏结的角度去探讨和治疗肿瘤病。并结合临床,分析了肝藏结方,分享以此方治疗原发性肝细胞癌的病例,相信会给大家带来诸多启发。

温馨提示:本文约13513字,阅读大概需25分钟。宜泡一壶清茶,慢品。

  • ▽ 讲稿实录 ▽

一、肿瘤治疗:功能最重要

首先,非常感谢大会给我这么一个发言的机会。实际上我今天想分享的问题,和刚刚咱们的李朝龙教授的讲授也有关。李教授是咱们国内现在肝胆病方面的,尤其是肝癌方向的泰斗级人物,刚才李老师的一番讲座,作为听众的我能感受到老人家的一片赤子之心,就是医者父母心的感觉。在激动之余,更是为他的几个理论拍案叫绝。

打个比方,李老师说了这么一句话——“功能最重要”,说心里话,真是振聋发聩。为什么振聋发聩呢?古人讲满纸辛酸,当医生的酸楚真是太多了,而且很多没法跟人分享,比如治病的失误、过失。我经常看着书,一下看到某个点上,就恨不得捶自己一下,就会想我之前哪年治哪个病的时候怎么就没明白这个道理呢?我是有这种追悔的。所以刚才李教授讲了一个道理,就说治肿瘤的时候,功能最重要,让我振聋发聩。我的门诊现在也是以肿瘤疾病为主要的关注方向,所以我对这句话特别有体会,稍后我会在汇报里面具体说。

李教授还讲了一个问题,人体非常复杂,复杂到什么程度呢?不能表达,只能演绎。这句话让我拍案叫绝,为什么?原因很简单,刚才我跟秘书长方舟聊到医学理论。可能是我受师父的影响比较大,所以我对一个理论是非常非常地看重的,那就是精气神学说。虽然现代科学的快速发展都已经让我有点看不懂了,但是目前在医学里,我认为有一个理论几乎可以说是唯我中华所独有,那就是我们的精气神学说。为什么呢?原因很简单,西方虽然有非常高深的科技,但有一个问题,中西方的理论从源头上是不一样的。关于我们中国人的理论,老子的一部《道德经》说得很好——有无相生。中国人不但要看“有”的层面,在“无”的层面,不但是存在的,而且从“无”到“有”都能说得清,用得好,能治愈,而不是说这个东西是拍脑门来的。

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  • 二、肿瘤的三个证治要点

说了这么多,我们最终还是要把理论落地。那么我就给大家汇报一下我对肝脏肿瘤,确切地说叫原发性肝细胞癌的一个认识。我挑了一个病案来汇报,我个人认为这个病人的治疗过程比较能表达我的问题,治疗中间有失也有得,跟大家分享。

对于肿瘤的治疗,虽说中西医可能方法、思路不同,但我觉得咱们中医还是要对它基本的大框架有简单的认识,这方面中西医的认识基本上也是一致的。那么对于原发性肝癌,我们现代临床的界定无非分三种:胆管细胞癌、肝细胞癌和所谓的混合癌。原发性肝癌会给人造成什么问题呢?刚才李朝龙教授的幻灯片也有展示,实际上我本人在看到这种立体的动脉、静脉的呈现时也觉得非常震撼。我们从肝脏病理上来说,肿瘤在门静脉内生长,然后有肝内转移和肝外转移的过程。转移有两种方式,第一,通过淋巴道转移到相关的淋巴结,继而扩散;还有一种,顺着肝静脉到远端的脏器。这是现代医学目前的一个认识。但是,看得很清楚,看得明明白白,治疗又怎么办?这其中有很多东西是值得思考的。

对肿瘤的证治要点,我认为有三个:癥瘕积聚邪之所凑,扶正祛邪。我相信各位同道和专家对这三个关键字都并不陌生。

01、癥瘕积聚

第一个,癥瘕积聚。肿瘤是什么?今天的现代临床说治肿瘤,有一个关键词离不开——放化疗。原因是什么?我们知道,现代医学最终要想有效地控制、解决癌灶,放化疗和手术是比较有效的手段。但我们现在是从内科的角度、从汤药的角度来谈它。那么,我们要给肿瘤下个定义,它是一个什么东西?在古代医论里面有这么一个词跟它比较相关,所谓的癥瘕积聚。首先,它不只是一个问题,从字眼上来看,既有气滞也有血瘀、痰阻等等,以及它衍生的一系列的问题。后头我打了四个字,邪之所凑,咱们所有同仁都知道,其实还有四个字没打出来——其气必虚。

实际上我接触肿瘤还挺早的,那时候我本科最后一年,考研究生的时候。我记得特别清楚,我特别好的一位朋友,好到什么程度呢?能以性命相托的程度。那个时候他全家的病都是我在治。他是外籍人,而且他身边的医学资源也是不缺的,但当时他突然之间检查出恶性甲状腺癌,他说这个病让你给我调。我当时听了之后就很傻眼,不是傻眼别的,而是在那之前,虽然我也有接肿瘤的病人,但是没有自己完全独立地、从头到尾治疗的案例,都是在某一个阶段介入。他说让我治的时候,其实我是害怕的。为什么这样呢?关系太好。

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我就跟他讲一个事,我说你这个病如果在我手里耽误了,我会觉得心里头的这个坎儿永远都迈不过去了,所以我拒绝给你治。这个朋友可好,他说你不给我治,那我不治了。这就是上刑了,对吧?于是乎怎么办呢?我不得不请教了在温哥华的师父。家师平时的肿瘤患者偏多,而且临床疗效经常让我叹为观止,就连多个脏器转移、最后淋巴都是癌细胞的这种患者最后都能完全治愈。当然,是用纯中药,中间没有西医的手术参与,最后完全治愈的患者很多,我都是亲眼见过的。

然后我问师父我该怎么办,师父就给指点了一个方法。回忆起来很简单,就是补中益气汤合上《伤寒论》里的一张方——柴胡加芒硝汤。我给我朋友用了一个月药,一个月之后他正好在北京,就顺便去301医院做了个检查。当时做检查的老教授拿着两张报告看了看,回头就问他,这是你吗?他说是我。他说确定是你?确定。老教授就说你也没有肿瘤啊,你过来干什么?就这样好了,一个月的时间。

那个时候,初生牛犊,我就觉得肿瘤这个病不过如此。于是乎,有肿瘤患者来了,来了之后咱们就开张吧,对吧,胆子大了。后来,真的就是胆子大了之后,苦头也在后头来了。在治疗的时候,接了这个病你就要琢磨怎么去治它。有很多去攻癌灶的方法,可能大家知道的甚至不知道的,我都用过,甚至这个方法我觉得不认同,也用了,就为了能把问题解决。这个过程真的是满纸心酸啊。当你对一个理法不是很明朗的时候,为了解决问题过于追求疗效运用某个手段,却没考虑代价的时候,往往回头给我们的教训是惨

02、邪之所凑

回到“邪之所凑”这句话,我是怎么理解的呢?在治疗肿瘤的时候,老百姓都有常识,说片子拍下来了还得做活检。一看片子显示的肿瘤表面很光滑,哎哟这个八成是良性,这是隔壁大爷大妈都知道的,当然他不见得是对的,但是的确很多情况下,一看这个肿瘤边界很不清晰,就知道预后不好。那我们就需要考虑一个问题,为什么良性的肿瘤相对来说边界比较光滑,而到了恶性的时候边界就不清晰呢?

个人浅见邪之所凑,其气必虚。当人的元气比较充盛的时候,人体的正气能够组成一个比较强大的防御,肿瘤细胞是很难自己突破出来的,这个时候往往是良性。相反,当人体的正气已经不足,邪气已经突破了正气的防御,此时此刻,往往恶性的结果就容易发生,而且它的转移规律往往是往哪转呢?这个我在临床上非常有体会,一句话,哪虚往哪转。

上周从埠外医院那推荐过来的一位患者,是心房肿瘤的。过去我给学生讲课,我都说一句话,心脏是不容易得肿瘤的,因为心为火,对吧?现在发现话是不能乱说啊,我就遇上了这种患者,右心房肿瘤。长了以后,到西医那,人家明确表示,你这个手术就算了,一弄开很麻烦。这是27岁的小伙子,推着轮椅到我这来的。当时他的那种情绪,我也可以理解。其实有的时候我这人治病也是挺感性的,当时我跟他说了一句话,小伙就愣住了。我说你得这病不冤枉。我这话说得很残忍,对吧?但我给你说句实话,如果你不能正面面对自己的过去和现在,那么这决不是一个解决问题的心态和态度。虽然悲剧已经发生了,但是这个时候我们不需要酝酿情绪,我们需要做的是冷静、坚强、积极,这是我们该做的事。

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当然了,我这么一说,那必然要有理有据,他才能接受。我就跟他说了,咱们初次相见,我跟你也不熟,看你的脉象,我敢断言一件事,你以前成天熬夜,两点之前很少睡觉吧?小伙刚一听就愣了,他妈之前在我屋里掉眼泪,听我这么一说,在旁边就补刀说,是啊,三点睡觉第二天都不补。再一搭脉象,我说你过去凉的东西吃得太多了。他妈说是,可乐从冰箱里拿出来喝。成我跟她妈唠了。

其实道理很简单,我们都知道,“邪之所凑,其气必虚”,我们常讲一个道理,阳化气阴成形,成形的东西长出来,那他的心阳得虚成什么模样?第二个问题,在他的脉里头我清晰地看到他的小肠的泌别清浊有非常严重的问题,导致小肠里的浊气都通过表里倒灌到了心脏。海水能倒灌,人就不能吗?同样的道理。上周是一诊,现在还在等待他的回信。

我们往往可以通过肿瘤的发病规律,知道甚至可以预见和准确辨治癌肿的发生机制,这个真的不是瞎说。在我治疗肿瘤的时候有好多类似的案例,因为时间关系就不一一列举了。我们经常讲中医理论模糊,其实我认为不是的,中医理论很精确。我门诊上有一个蛇盘疮患者,还是我一个亲属的远房亲戚,到我这来治了有多久呢,拖拖拉拉治了一个来月。蛇盘疮貌似不是一个很难治的病,但是我治了一个月。一个月之后,他儿子沉不住气了,告诉我,张大夫,我们信任你才来的,都说你看得还行,但现在你看,我爸挺不住了。之后我说,我跟你说点不该说的话,你爸爸这个病你想几周好?他说那当然越快越好。我说我能让你一周之内就好,但有一个问题,半年之后必得肺癌。用我说得更清楚吗?他是我一个亲戚,所以我敢这么讲,如果是外头的病人,不敢,绝对不敢。我那天看的患者也很多,很累,我就挺来气,其实正常是不应该这么跟患者交流的。

他听完这句话之后,一下愣住了,没说话。到下次复诊的时候,他爸乖乖地规规矩矩地来看病,也不抱怨,也不说疼了。后来他主动跟我说,他爸爸的两个哥哥全没了,得的都是同一种病,肺癌,而且都是得了一次蛇盘疮,治好了之后,又过了半年后准时得的肺癌。

我在我今年带的本科中医五班也分享了这个案例,给他们讲人体的六经气化的通路,讲完之后,底下一个学生把她爸爸领来了,中央型的肺癌。怎么得的?半年前蛇盘疮。

说这个事倒不是为了说蛇盘疮,而是我刚刚讲的一个问题,治疗的效果和代价。当我们大量用寒凉药物不照顾它的表里传变、虚实寒热,不考虑它的六经的生成气化,就盯着疗效的时候,要付出什么代价呢?这是一个很现实的问题。邪之所凑,其气必虚,这是我们可以公认的,在肿瘤治疗中的一个难点。那么怎么能让它不虚?一会咱们接着讲。

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03、扶正祛邪

下一个关键词,扶正祛邪。说到祛邪的时候问题又来了。扶正祛邪有一个难点,正气扶起来,结果先怎么样了?邪气先扶起来了这在肿瘤治疗的时候比比皆是。道理很简单,患者身体虚劳,于是人参、阿胶等等补虚的都往上用了,用着用着,扩散了。你不考虑他的精气气化的问题,温热的药都上,肯定扩散啊。但是,祛邪可以吗?有的时候我们真的不要笑话西医开刀、放化疗,我们有的时候没比人家强。这个话我不想讲也得讲,放化疗后,人家是瘤没了,对吧,可能就是癌症好了人没了,但咱们有的时候是人没了癌症也还没好,这是一个问题啊。

所以这个问题怎么解决?怎么既能扶正不助邪祛邪而不伤正我们现在有一种观点叫带瘤生存,这个观点我个人也是赞同的,原因很简单,过去有些老先生治肿瘤也很厉害的,他们用一些很猛的药,这个确实是好用的,咱们要承认。虽然我自己不会,但是庄子说了,六合之外而不论,不懂的事我们要敬畏,不否定它,只是我不会。那么,带瘤生存吧。

关于这个扶正祛邪的难点,正气没扶起来,邪气没祛下去就把人先祛倒了,古人有没有思考呢?我觉得是有的。关于这一点,我要感谢马新童老师。为什么这么说呢?那个时候我也在治肿瘤,但是马老师当时很无意地点拨了我一句话,马老师说,藏结跟肿瘤是有联系的。说心里话,因为我这个人也是属牛的,很倔强的,你说了之后我就听听。我也很敬佩马老师的学术和功底,但是我对这个没有很深的认识,因为我的学养还不够。但是后来当我反复地上课讲《伤寒论》的时候,在这个过程中渐渐地发现有一些东西很好玩,我一回想,这不是马老师说的那事儿嘛,藏结,真的是一样。

  • 三、藏结

01、何谓藏结

说到藏结的话,我们不得不提一下藏结是什么?听着这名,我们总是耳熟能详的,在座好多人可能伤寒治得比我好,但是,我们要照顾一下好多对《伤寒论》可能不是那么熟悉的同道。《伤寒论》里头有这么一句话,病有发热恶寒者发于阳无热寒者发于阴,在临证的时候,我们治的好多肿瘤患者平时都不发烧,得了伤寒一个吊瓶就回去了,渐渐地三阳之证出不来,三阴之证都进去了,晚上还熬夜,没事还吃点凉的,对吧?这种状态,形盛而气虚,渐渐就掏空了。这种是称之为“发于阴”。当然发于阳的也有。不管发于阳还是发于阴,过早地过用攻下都会造成神气的内陷,跟不同的东西博结到一块。打一比方,病发于阳而反下之热入因作结胸病发于阴而反下之因作痞也,这个咱们是很熟悉的,在结胸和痞的阴阳转归中间还夹杂了一个中间带,就是藏结

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其实从广义上来说,藏结跟结胸是一回事,它跟结胸病机类似,但是,表现不同。什么表现呢?

为了咱们方便去看,我特意把它的要点标红了,我认为这一句话里头最有用的就是这句“饮食如故,时时下利”。当我把它跟扶正祛邪联想到一块的时候,真的感觉是振聋发聩。原因很简单,饮食如故,这个人每天正常摄入营养,饮食照常。时时下利是什么意思呢?翻译成今天的话来说,该吃吃该喝喝,一点没消化。跟肿瘤病出现的病因病机一样——正气扶不起来,邪气抢人的正气,吃饱了喝足了,精气神没长,肿瘤长了,如出一辙。

那么也就扣到了刚才李朝龙教授说的功能的问题,这个我是特别地有体会。咱们怎么才能够支持肿瘤患者生命的功能?刚才李教授说的一句话我非常地赞同,他说,其实肿瘤患者被吓死一部分,治死一部分。真的是因为肿瘤死的占很少一部分。确切啊,真的是这样。但是在这个治疗过程中,我们怎么能保证肿瘤不抢人的精气神?一看,跟藏结病的病机有点通了。

往后看,有这么一句话,“寸脉浮,关脉小细沉紧”,寸脉浮说的是“病发于阳反下之”,是一个误下的前提。其实我们今天在门诊上很难再见到有外感发热的患者到门诊说,大夫,我之前发烧,之后吃了点攻下药,你看我现在这样了,我该怎么办?很少。没关系,虽然这个很少,但大家见没见过这种现象?发烧之后挂着吊瓶,打一周不退,打两周不退,那就继续打第三周吧。虽然没有用攻下,但是这种方式治疗风寒感冒跟古人的风寒误用下法原理上有差别吗?如出一辙。所以我给学生讲课会讲,《伤寒论》不活在1800年前,就活在今天。实际上你仔细琢磨,各种误治都没有离开我们,吐、汗、下、温针,全都活着。

“关脉小细沉紧”说了两件事,第一,我个人的理解,“沉紧”代表他的寒和里的性质。第二,“小细”代表人的弱,身体气血、功能不能够支持的这种现状。气血弱的同时,邪气在里头,在你看不见摸不着的一个灰暗地带生长着。怎么解决呢?

后头一句话叫“舌上白苔滑者,难治”,实际上在临床,我看舌头看得少,但是有一个时候我准看,一摸脉,这人虚寒象或者水象,我就不太看脉了。门诊上人多,萝卜快了不洗泥,我特别赞成马老师说的这一个观点,一定要用最简单的方法、最小的支出达到最大的效果。就这样虚寒象或者水象的,我还用看脉给你辨有没有水么?伸舌头吧,有齿痕一定有,舌上白苔滑也一定有,跑不了的。“舌上白苔滑者,难治”,所以藏结证的寒热属性我们说到最究竟的层面它还是属寒的,这是古人对它的一个认识。虽然它有热象,但是说到根本还是寒的一个病变。

后头的条文我认为是对前者的补充,无论是所谓的“无阳证”,还是“在脐旁,痛引少腹,入阴筋”。我标出来是想说它跟厥阴的联系,实际上你们也都能看到跟厥阴有联系。我们都知道肿瘤的这种病变实际上就是正常细胞不正常地生长。我个人的体会,凡是有生长的东西就有生机,包括肿瘤在内。如果它没有生机,这肿瘤它不会长,不会转移。生机哪来的?厥阴的变化。用我的恩师沈谦益先生的观点,也是我师门的观点,四个字可以概括——精气邪化人的精气不能正常生化,元气化出来就变成邪气了,这种邪气不能支持人体正常的生存和生命体征的运转身体的衰竭往往才是造成肿瘤患者急剧死亡的原因。当然,这是一家之言。

那么,怎么去解决和协调这种衰竭呢?这里要再次感谢马老师之前的提示,又要考虑到藏结。我们都知道《伤寒论》这部书掐头去尾,也就是所谓的节本《伤寒》,就398条原文,后世也有诸多版本的出现,比如说著名的《桂林古本伤寒论》,白云阁藏本等等,内在之间也有一定的联系,有一定的传承。

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02、藏结方

脉沉弦而结、脉沉弦而急

《桂林古本伤寒论》里面就有五藏结的藏结方,从这上头大家看得出来,肝藏结在《桂林古本伤寒论》里面分为两种,一种的特征是两胁疼痛,呕。还有一种的特征是发热不呕,它提示为实证。我把它的脉象标红了,沉弦沉弦而急,大家再看一看,你就会发现一层天机在这藏着呢。俩脉象头三个字都一样。第一个脉象,沉弦而结,第二个脉象,沉弦而急。说明沉弦主什么?仲景先生说脉,其实不止是说脉,我认为他是在拿脉说事。弦代表什么?这个时候肝木的生机肯定是出问题了,这种弦象的显露告诉你现在是厥阴肝的问题沉代表了其脉位之里,沉相对于浮来说有三阳三阴表里之别。

那么肝脏在里面出什么事了呢?俩事,第一个,沉弦而结,结代表什么呢?当然了,个人见仁见智,我对伤寒论结代脉的理解就简单不能再简单,结就是如同绳子打了个结。简单极了,打结了之后怎么样?不能保证心主血脉的功能、肺朝百脉的功能,不能每一下脉都按时排放。那什么造成结呢?分虚实来看。打一比方,虚到一定程度,心供应不上了,这时候结来了。如果是因为实造成的虚呢?有一肿瘤或者有什么东西阻断了血脉正常的运化、流行,这个结就出来了。

第二个,沉弦而急,我个人认为“急”中含有紧实之象。我认为《伤寒论》中总是用相对比的方法来说事,《伤寒论》一开始就有伤寒脉浮紧,中风脉浮缓。后世有很多理解,说缓代表什么啊?是不是我们后世说的缓?其实不是。仲景的方法简单极了,摸脉总会吧,一摸,一个是有劲的,一个是没劲的,告诉你没劲的是中风,有劲的就是伤寒。为什么?寒则收引,风则缓,就这么简单。你会摸哪个有劲哪个没劲,你就会治伤寒了,简单极了。所以我认为《桂林古本伤寒论》承了仲景先师的真传一脉,当然我们没考证到底是不是仲景自己的手笔,我觉得这个不重要,这也是我一直的观点。很多书即使是真的,也不见得是好的,因为不一定能用上。相反,有的古人很伟大,为了办成这件事,有可能就托名而作,这要伟大得多了,这个贡献是很实在的。

吴茱萸汤桂枝当归牡丹桃核枳实汤

从这两点脉的区别上,我认为桂林古本是得了仲景之神髓。这个沉弦就不重要了,急和结什么区别?结者,废用性之病变,什么意思呢?当人体气血不能正常生化和流行的时候,类似于虚证,它不能很好地表达血脉流通的时候,见结象。用了一张什么方呢?吴茱萸汤。

这里头好玩了,吴茱萸汤在《伤寒论》里出现了三次,阳明一次,少阴一次,厥阴一次,各不相同,分主上中下三焦之病变,条文不重复了,不耽误时间。那么,从这上头我们知道了一件事,吴茱萸善杀伐之力,其味苦降很多同道用的效果都非常好,治疗高血压、头痛、恶心等等消化道疾病都很好。但是,吴茱萸在降浊的同时有一个问题要注意,如果人的肝木的生发之机降得太狠就不行了。当然,仲景先师考虑了这个问题,所以他在化裁吴茱萸汤的时候,有两个是吴茱萸的点睛之笔。一个是用吴茱萸的时候,一定一半的参。古人用的是升斗剂量,那么我们就权且用克来打比方。如果吴茱萸30克,一定有15克的参,这样它的杀伐之力不会伤及到肝木。第二个,枣。有参和枣在里头,杀伐之力就拖住了。

所以这个结象,我说的所谓废用性的这种疾病,这种衰弱的疾病,用一张苦降的方,把肝脏的寒浊降下去了。只有寒浊降下去之后,人的清气,肝的温和之气才能回来。如果寒浊居其窍,那么温和之力回不来。

第二张方,桂枝当归牡丹桃核枳实汤。看看它的配伍,桂枝以温通血脉,桂枝温通血脉的时候只要加丹皮就能祛瘀,不止是凉血。瘀走了之后,当归进来什么作用?以生新。当然,祛瘀的时候是有桃仁的。我们讲桃树得三春之性,祛瘀的时候能不伤正。加枳实,我在用的时候用枳壳,给邪气一个出路,防止关门打狗。祛邪一定要给出路,一会我们从医案上就能看到很重要。

简单总结一下,我个人认为实际它俩无非虚实。如果是一个实证,倾向于桂枝当归牡丹桃核枳实汤。虚证的呢?吴茱萸。当然,用的时候也要结合古人的理解。当我看到左关肝脉虚寒,尤其是虚软、虚弱之脉时,我是不敢轻用吴茱萸汤的,不是不用,而是不敢轻用吴茱萸汤。但是在肝癌的时候,一看是这种虚寒,该用就用,邪气不去正气不来。因此,我认为这两张肝藏结方就是临床上针对我们刚才说的治疗藏结时,正气不能足以支持人的生命,扶正祛邪容易出现的问题。

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③鳖甲煎丸

第三张方,鳖甲煎丸。今天跟尹老师、李教授都谈到了这个方。我特别钦佩方剂老师,方剂老师很厉害,因为他非常广博,不止要知道《伤寒》、《金匮》的体系,还要知道温病的体系,对吧,非常了不得。那从我的角度怎么认识这个鳖甲煎丸呢?我非常赞成上午讲课老师的观点,如果是治疗肝硬化,不能用鳖甲煎丸简单对应,要看其前提。为什么那么讲呢?首先我们看一下它的条文。

说这么一件事,得了一个疟病,看它的核心,“师曰:此结为癥瘕,此名疟母”。我们从条文知道,疟病往往生于哪啊?少阳之部位,就是少阳中见厥阴,在这个部位上。所以症状也跟少阳的症状有点那么些像。

鳖甲煎丸的方子看着很大,实际上你也不用觉得很晕,其实他的思路比较清晰。大黄、桃、鼠妇(就是咱们说的潮虫)这一路以祛瘀当然还有鳖甲,但鳖甲在这还有别的作用,一会我们细说。祛瘀的同时要不要生新呢?就是我们刚才讲的功能,一定要,人参阿胶蜂巢干这个事儿的。柴胡、黄芩调节少阳之枢机。到这其实它兼备祛实的,补虚的,还有调枢机的,都有了。

它用的关窍就很有意思了,我们要注意,其实鳖甲煎丸不是说把好多药合到一块,研成末,以蜜成丸,这不行。鳖甲煎丸是怎么用呢?按照仲景先师的意思,首先它要取草灰,这个叫灶下的灰,往里放什么呢?清酒。在现代临床上,好多方我都用清酒,当归四逆加吴萸生姜、炙甘草汤等等,我现在都用白酒代替。草灰兑清酒,和匀了之后,鳖甲放在里头慢慢加热,鳖甲要熬化之后才纳诸药,这个是特别重要的,取一个什么象?软坚之象。鳖甲由硬到软,有化无,取这么一个象,这个很重要。很遗憾,我们现在在临床上很难做。照这个标准弄的话,很麻烦。实际临床上也有鳖甲煎丸的成药,我在临床上也大量应用,因为患者量也大,咱们自己做,说句心里话,我很惭愧做不到,目前真的是能力有限,所以用成药。

说一个问题,肝硬化是怎么来的?咱们从精气神学说来,很简单,肝主藏血,它久久不能藏血之后,血气不能濡养和软化肝木才变硬,而不同于因实证造成的癥瘕积聚。所以,它俩方向就是反的。

当然了,刚才咱们李教授也说了,肝脏的修复能力极强,因此在临床治疗肝硬化时,有这么一个思路不妨借鉴——抵挡汤。大黄、桃仁、虻虫、水蛭,这个方我在临床上大量地用。我们不要觉得虻虫、水蛭是虫类,可能会有毒,其实不会。虫类药恰恰血肉有情品,往往它是不伤正的。我在用这俩虫的时候,我有自己的一个小心机。虻虫带翅膀的对吧,带翅膀的东西善飞。水蛭呢?咱们小的时候都玩过水,水边的水蛭有个眼它就能钻下去,善潜。二物一飞一潜,在人身上分主上下二焦。在临证的时候我们不一定非得虻虫、水蛭一块用。打一比方,下肢静脉曲张,水蛭就去了。脑出血性中风后遗症有病灶,那么虻虫来了。它们是有一个上下的关系。

在临床上,鳖甲煎丸不止是对肝脏的肿瘤,我们甚至可以夸张一点讲,对诸多肿瘤都有作用。但是我们不得不说一问题,炮制方法有没有严格遵照古法有没有达到这个成效?这个问题有待于讨论。这就是我的观点,鳖甲在煎的过程中从有到无,有散结之象。古人取象的四维很重要。

其实我不太喜欢给某个病定某个方,因为我觉得这样的话很容易没有圆机活法。但是,很惭愧地讲我现在的体会,这三张方是没有办法的办法。首先要支持人的生命,这两张藏结方是好用的。那么,要有效的控制癌灶,在治疗得当,用法正确的前提下,鳖甲煎丸有效。

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  • 四、原发性肝癌病例

下面我们看一个病例。我特意拿了这个病例,因为这个病例的前头治疗有一点小波折,后来突然介入了藏结方的应用,很有意思。

01、初诊:首战告捷

这个时间也比较久了,是16年2月份的一个患者,她是我本科课堂上一个旁听生的亲人。其实我有时候特怕学生把家属带到门诊上来,我相信好多高校的老师也有同感,不是因为别的,就是觉得咱们对学生可能想的要多一点,有时候病人一来,那压力其实也蛮大的。当时这个学生是在15年夏天跟我讲,说我姥姥得了肝胆病,中医治疗怎么办?我说,你想治你可以过来挂号吧。结果到16年2月挂号才来,刚确诊是原发性肝癌。

我特别不善于做门诊记录,这个病案也是根据当时的门诊书写、诊断报告和我们当时的一些聊天记录整理的,没有我发挥和想象的东西,因为我觉得想象的东西容易把大伙给带到沟里,明明不是,你信了,造的业障我承担不起。所以这个医案可能看着不是那么详实,但都是很真实的东西。

病人当时自己的主观症状是失眠,当然我两个字就说完了,她当时跟我表述是很厉害的,因为一个肿瘤患者主诉是失眠的时候,你想想,就是真的睡不着了,成天成宿没觉,为啥没觉?道理很简单,因为疼,一闭上眼就疼醒了。胁肋部、后背都如刀刺一样,特别疼,吃不下饭,小便便不出来,伴随着的当然就是肚子大起来了。还有发烧,我记得她的体表温度是挺高的,像外感发热的温度。腹胀剧烈。当时诊断报告是肝脾都大了,腹水也有了,门脉高压侧支循环也开了,肝内多发性的占位性病变,小的0.3,大的6.7左右,伴门静脉瘘等等,还有栓子形成了。那怎么办?治吧。

于是乎,第一诊,用的一张小柴胡汤,去掉了姜枣合五苓散。因为五苓散利水,那么为什么去姜枣呢?有水的时候我用枣是很谨慎的姜在这也拿掉了,配了一个薯蓣丸。不怕大家笑话,我以前治肿瘤是怎么治呢?患者一来,各种猛攻的药全上来了,为啥这么猛呢?因为我心里害怕,我害怕瘤长大,所以用药很猛。后来我发现一个问题,其实什么样的人才会这样做呢?上战场的新兵蛋子上来都是大呼喊叫的,对吧,一顿挥舞大枪。老兵都是很冷静沉着。后动手的都是厉害的,会打架的都这样,不会打、挨揍的都是上来之后大呼小叫,结果一下被撂倒。所以在经历过多次跟头之后,我也冷静多了,所以一诊用了一个小柴胡汤。

用完了之后,第二周她没有来复诊,因为没挂上号。两周之后挂上号了,老太太说喝完药之后自己气力就恢复了,恢复了之后有一句话让我很震撼,她不但是腹胀减轻,食欲增加,居然干家务活了,还扫地。这个我表示非常震撼。嘱咐她,注意啊,别过量。

02、解除症状

3月24日第二诊,五苓散合桂枝汤去枣,因为我总认为她有中满,所以去掉枣,遵照仲景先师的意思。再合上茵陈蒿汤,去大黄,加鸡屎藤、杏仁、柏子、黄芩。为了还原真实性,我把加的每味药都写出来了。在临证中,鸡屎藤去掉中焦的湿浊杏仁、柏子以宣其肺窍,提壶揭盖的作用黄芩,保留了一个少阳的意思我有时候在治少阳疾病,谁也不留就留一个黄芩点一下。为什么?因为我看仲景先师都这么用的,我跟他学。点一下之后,再合用了鳖甲煎丸。

那一周我觉得她好多症状已经有点改善了,可以琢磨琢磨控制一下瘤的事了。她当时腹水特别严重,肚子大,怎么办?借法于仲景。我认为脐是厥阴之部位,那么怎么办?大家看这几味药,桂附姜辛椒,我去了一个细辛,对吧?乌梅丸里头的。去掉细辛是因为我觉得患者岁数大了,怕她万一受刺激引起发泡或者其他问题,还是慢慢来嘛,对吧,不着急。加个米仁,敷在肚脐上,在上头艾灸。

到第三诊的时候, 3月31号,她体温已经恢复常态了,烧已经彻底退了。其他的指征我没写出来,就都还有,比如失眠、前胸后背疼痛,怎么办呢?理中汤合一个茵陈,我觉得她身体虚,先拿掉大黄吧,加苓、泽、栝楼根,苓、泽利水的同时考虑养一下津液。代赭石、柏子和黄芩其实是考虑心肺,用代赭石镇心以安神,师法于仲景。仲景的旋覆代赭汤里面,以旋覆三两降肺气,一两代赭降心血。

第四诊,4月8号,前胸后背完全不疼了,但还隐隐约约不得劲,就是已经没有那种痛的感觉了,于是乎能睡着了。这时候用了抵当汤合茵陈蒿汤去大黄,加牛膝、龟板、当归、苍术、柏子仁、黄芩,加牛膝、龟板是因为考虑患者岁数大,给她敛一点肾气防止发的太多肾气功能跟不上。其他加味我就不多说了。

「真传一刻」第164期:张驰-经方论治管见原发性肝细胞癌

03、遇瓶颈

到第五诊的时候,症状没变化,不烧,也不疼,但是好多细节没有变化。我说句实话,治疗肿瘤,尤其是老年人的恶性肿瘤,没变化的时候我心里就突突了。心里没底,为什么?你不动可瘤是长的,它不等你

第六诊,没有变化,而且开始加重了。到这时候我心里有点微妙了,大家应该能体会这种心情。于是乎我着急了,人不能急,一着急就出昏招。我认为她加重,但是我认为思路是对的,可能手段不够恰当。我要通她的小肠降浊,用的谁?小承气加紫石英等等。当然,我认为我用得很温和的,怕她有事,还加了巴戟天、归、芍、柏子。

第七诊,来的时候情况就坏了,完谷不化啊!我很郁闷,这怎么办呀?之后,为了抢她的生机,迅速用甘草泻心汤。我认为这种所谓谷不化,在《伤寒论》中以甘草泻心汤为正治之魁首。为什么?原文这么讲,“其人下利日数十行,谷不化,腹痛雷鸣”。我认为这种程度是下利之最了。为什么用甘草泻心?加甘草而不加人参,不加黄芪,不加山药呢?敛正气的话,人参比甘草强啊。当然,这个就题外话了。我认为仲景先师在这用甘草的用意很简单,这里的问题已经不是怎么扶正气,而是吃什么就拉什么,不消化啊。甘则缓之,《本经》里头讲“甘草,主五脏六腑,寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒”,那么它凭啥主坚筋骨长肌肉啊?甘则缓之,它能增加在消化道的汤药停留的时间,哪怕增加10分钟,就抢出了十分钟吸收的空间和时间来。所以我认为仲景在甘草泻心汤里头,没有以人参翻倍,没有用其他药翻倍,而以甘草翻倍,用意抑或如此。当然,这是我的个人理解。

后头是我自己做的一个总结:“患者因年龄偏大,正气虚衰,经治疗虽腹胀疼痛、乏力失眠兼发热等证明显改善,但身体不耐攻伐,忧喜参半,恐日久邪正俱损,生机难复。治疗现进入瓶颈期。”

04、藏结方上场

这个时候就得想辙了。前头原方原量的思路不行,那么现在如果再继续攻伐的话恐怕生机难复,怎么办呢?咱们今天主角来了——藏结方。

到这一诊的时候,下利停了,余证有改善。但是她跟我说了一个事,我也注意到这个问题。其实以前她就有这事,但每次她来我都回避,每次来老太太就说,孩子你看我这鼓一个大包,拳头这么大,硬的,一摸都能摸着。你看看,你来摸一摸有没有。我说阿姨别着急我摸一摸,啊,没有。大家懂吧?(全场笑)然后她家里人也都说,哎,你看,没有啊。我不敢说有嘛,我要说有,当时老太太这个状态走不出去。这个东西其实是什么?磁共振也做了,检查也做了,不知道它是什么。但真有这个东西在,而且这么长时间,切实影响到她。那么不得不想到一个问题,饮食如故时时下利是不是它抢了正气的盒饭呢?而且她的痞硬的感觉,伴随着疼痛,用她自己的说法,东北方言,叫刀拉一样,刀割样的疼痛。所以我用了藏结方,桂枝当归牡丹桃核枳实汤合上甘草泻心。

刚才我说了这个桂枝当归牡丹桃核枳实汤是主实证的对吧,但是配甘草泻心取什么用意呢?我认为她之前毕竟有胃气伤损的状态,所以要保留,两个方一起走,要不然我怕一下又掉到攻邪的问题里头,那就不好办了,患者年纪也大。

大家注意一个问题,我用了枳壳3克,为什么这么用呢?实话实说,从当时的脉象指征上,我觉得是万事俱备只欠东风,所以方是要化裁的。如果说是邪气正盛,那么需要大剂量应用。但是现在万事俱备,就差这一下,所以只用了3克的枳壳。而且用大量的甘草泻心配合。

效果怎么样?打这以后,患者每次来都要问我一句话,大夫我啥时候可以不来了?直到今天都这样,好人一个,就像没病了一样。见效非常快。她自述排便,排什么东西呢?黑色硬块,有黏的什么东西都有,排了好多,冲都冲不下去,不知道是什么。

「真传一刻」第164期:张驰-经方论治管见原发性肝细胞癌

那么我就想一个问题,我们古代的医家研究藏结,藏结是什么?之前讲了,病有发热恶寒者发于阳,发于阳反下之,热入作结胸。作结胸之后,热和水互结。如果它贴在五脏之上,咱们讲藏结,那么就导致一个问题,五脏正常的饮食摄入都被它吸收了,被它隔开了,五脏吸收不了,邪气越养越旺,正气如同被困孤城越来越虚

因此在这不得不慨叹古圣人制方之巧妙。就这一个方,整个肚子瘪下去了,这个东西彻底没有了。我有点意外,我觉得正常起码应该两三诊吧,而这只是一诊就彻底没有了。也有可能时节到了吧,病治有缘嘛。

第九诊就没症状了,一看脉象,虚实兼备,吴茱萸合下来了。再往后的守方,我就不过多讲了。直到十一诊的时候,患者去做了一个检查,影像显示确实肿瘤瘤体有一个明确的缩小,之前一直是在疯长的。说心里话,能不让它长,咱心里就挺高兴。当然,前提还是那句话,病治有缘,有时候慨叹非医之功,感恩,在治疗过程中灵感很重要,包括祖师的方药和思路,诸多师友的点拨很重要。

现在治的时候,你说是不是所有的肿瘤病一来我就都是藏结当然不是这样的机械套不行但是不得不承认藏结给我们带来了一个启发和思路

  • 五、总结

耽误点时间,可能是当老师的职业病,我最后再重复总结一下,无非“饮食如故,时时下利”,正气难生,邪气易长,攻邪则伤正,扶正则助邪。那怎么能保障和支持人体生命正常运转,保障精气神啊?从藏结的角度去探讨和治疗肿瘤病,我觉得应该能有所作为。我的分享就到这,谢谢大家!

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翻译:采采

校对: 杨夷君 陈剑城

声明:

· 本文章为张驰老师2017年11月04日在颐仁青年中医会2017年学术年会的讲课录音整理,由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。

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