关节痛伴结节性红斑如何鉴别诊断？胸片来支招！

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高分病例，打卡学习！

当临床工作中遇到关节痛和结节性红斑的患者，你能想到哪些鉴别诊断呢？对于这类患者，胸片中可见的肺门淋巴结肿大可能成为“破案线索”！我们先来看一下Eugénio G等在《英国医学杂志》（BMJ）杂志中报道的一则案例。关节痛、结节性红斑伴肺门淋巴结肿大？胸片来支招这是一位急性双踝关节红肿热痛3周的41岁男性。此外，患者还伴有一过性晨僵和发热。患者无个人、家族或流行病学病史，此前亦无感染、外伤或用药史。发病第4周，患者双下肢出现疼痛性红色结节。查体示体温为38.2°C，双踝红肿热痛，但踝关节活动无异常，双下肢前侧可见结节性红斑。实验室检查提示白细胞计数14.5×10⁹/L（4×10⁹/L-10×10⁹/L），以中性粒细胞为主。血沉56 mm/h（1 mm/h-20 mm/h），C反应蛋白9.53 mg/dl（＜0.5 mg/dl）。肝肾功能和甲状腺功能正常。血钙、尿钙、1,25-二羟维生素D3[1,25-（OH）2-VitD3]及血管紧张素转换酶（ACE）水平正常。此外，血培养、尿培养、病毒血清学[EB病毒、巨细胞病毒、艾滋病病毒（HIV）、肝炎病毒和细小病毒B19]、γ-干扰素释放试验和自身抗体试验结果均为阴性。患者的胸片显示双侧肺门淋巴结轻度肿大。胸部CT扫描和PET-CT同样可见双侧肺门对称性淋巴结肿大，未见其他异常。双踝关节超声显示关节周围软组织水肿，无滑膜炎或腱鞘炎。肺功能检查正常。

支气管镜针吸活检显示有多形核细胞。支气管肺泡灌洗液检查提示淋巴细胞45%，CD4/CD8细胞比率为11.1，细菌学检查阴性。
结合患者有急性起病的关节痛、发热、结节性红斑及双侧肺门淋巴结肿大，无证据支持结核或其他结缔组织病的证据，考虑可能性最大的的诊断为Löfgren综合征，这是一种急性起病的结节病类型。患者采取休息和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗后症状仍无缓解，炎性指标维持在较高水平。因此患者开始口服泼尼松龙0.5mg/kg/d，用药期间其皮肤和关节症状消失，急性期反应物降至正常范围，肺门淋巴结肿大消退。3周后患者的激素减量，未见复发。结节病是一种以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。其病因未明，可能与遗传和环境因素有关。结节病多见于中青年人，女性发病率稍高于男性。多数结节病患者的临床表现是亚急性或慢性起病的乏力、低热、盗汗、关节痛及体重减轻等非特异性全身表现。
结节病患者可出现全身多个系统表现，其中肺部是最常受累的部位。但该病的呼吸系统表现常因缺乏特异性而被漏诊。1/3-1/2的结节病患者可出现干咳、胸闷、呼吸困难和胸痛（胸骨后隐痛）等呼吸道症状。超过90%的结节病患者存在肺、胸内淋巴结受累，而2/3以上的结节病患者有纵隔和肺门等部位的胸内淋巴结肿大。因此，胸片是筛查胸内淋巴结和肺内病变的重要手段，对于存在可疑胸片病变者，应进一步行胸部CT检查，尤其是胸部增强CT或高分辨率CT（HRCT）。

图源：pixabay对称性肺门和纵隔淋巴结肿大是肺结节病的典型影像学表现。少数患者也可表现为非对称性或仅单侧肺门淋巴结肿大。30%-50%的胸内结节病患者出现肺外受累，皮肤（15%-33%）是后者最常见的部位，皮肤表现也可能成为结节病的首发表现。其他受累部位包括胃肠道（11%-18%）、眼（12%）、肾（1%-5%）、神经系统（5%）、心脏（2%）和肌肉骨骼系统（1%）。

Löfgren综合征不容小觑

少数结节病患者是以急性起病的发热、肌肉痛、关节炎、结节性红斑和双侧肺门淋巴结肿大为主要表现，称为Löfgren's综合征或急性结节病。2%-50%的结节病患者是以Löfgren综合征起病。一项纳入186例Löfgren综合征患者的研究中，患者的平均发病年龄为37±11岁，多见于青中年女性（85%），49%在春季开始出现症状。

图源：研究截图87%的Löfgren综合征患者在诊断时无呼吸系统症状，肺功能检查中5%存在用力肺活量下降，15%有CO弥散功能下降。50%的患者发现血清ACE水平升高，该指标可反映患者体内的肉芽肿负荷，但缺乏诊断敏感度和特异度。诊断时血清ACE水平正常与疾病缓解及无复发相关。93%的Löfgren综合征患者起病时出现结节性红斑、踝关节周围炎症或两者兼而有之。

Löfgren综合征相关病变有细分

▌ Löfgren综合征相关的关节病多见于男性，实际上并非真正的关节炎，而是关节周围软组织（肌腱滑膜）炎症反应，患者可能以游走性关节炎为表现。关节痛最常见于双侧踝关节，亦可累及膝关节、腕关节和肘关节。少数患者的关节病变可能持续超过2年。▌ Löfgren综合征相关的结节性红斑表现为鲜红色的皮下痛性结节，通常对称分布于小腿前侧。结节性红斑主要见于女性，伴随发热的结节性红斑通常在6周内自发缓解，可遗留炎症后色素沉着，但无瘢痕形成或萎缩。▌ Löfgren综合征相关淋巴结病变可能持续长达1年后才逐渐消退，但90%的病例最终均能完全消退。双肺门淋巴结肿大的鉴别诊断主要包括淋巴瘤、感染和自身免疫性疾病（白塞病和炎症性肠病等）。

Löfgren综合征诊断与治疗作何解？

诊断依赖于病史、影像学和实验室检查，并排除其他诊断。肺门淋巴结活检（非干酪样坏死性肉芽肿）通常被用于明确结节病的诊断，但具有典型特征（双侧肺门淋巴结肿大、结节性红斑和关节炎）对Löfgren综合征诊断的特异性很高，因此，通常无需有创诊断性检查。对于大多数Löfgren综合征患者，NSAIDs和卧床休息是治疗结节性红斑和关节痛的选择。对于难治性病例，可给予短期口服糖皮质激素。对于进行性肺部受累或严重肺外病变者，英国胸科学会推荐口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5 mg/kg/d）4周，随后减至维持剂量，持续用药6-24个月，以控制症状和防止疾病进展。值得一提的是，Löfgren综合征通常是一种自限性疾病，在几个月内痊愈。然而，在平均随访近5年期间，大约8%的Löfgren综合征患者仍有疾病活动，6%的患者在完全缓解后18个月至20年内多次复发。综上所述，当关节痛遇上结节性红斑，胸片中的肺门淋巴结肿大（尤其是双侧对称性肺门淋巴结肿大）可能成为解决问题的关键，此时应考虑到结节病的可能。尤其当患者以急性症状起病，还应想到Löfgren综合征这种急性结节病。Löfgren综合征的诊断通常无需肺门淋巴结活检。该病一般具有自限性，但对于进行性肺部受累或严重肺外病变的患者，可考虑口服糖皮质激素治疗。参考资料：
[1]Eugénio G,Tavares J,Marques M,Duarte C,da Silva JAP.Just a painful swelling of the ankles?BMJ.2018 Mar 9;360:k436.doi:10.1136/bmj.k436.PMID:29523539.[2]中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会.中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志2019，42(9):685-693[3]Brown F,Modi P,Tanner LS.Lofgren Syndrome.[Updated 2020 Aug 8].In:StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan-.[4]MañáJ,Gómez-Vaquero C,Montero A,Salazar A,Marcoval J,Valverde J,Manresa F,Pujol R.Löfgren's syndrome revisited:a study of 186 patients.Am J Med.1999 Sep;107(3):240-5.doi:10.1016/s0002-9343(99)00223-5.PMID:10492317.

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