早期诊断「银屑病关节炎」有困难？划重点！这些新进展必看！

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最新研究数据及治疗原则，这里都有！
本着“传播风湿最强音，打造学术新风尚”的初心，在辞旧迎新之际，“医学界”传媒携手国内四大顶级风湿免疫科的近20名风湿领域知名专家，覆盖8个风湿领域热点疾病，开启“乘风破浪——2020风湿年度盘点”。本期由北京大学第一医院邓雪蓉教授为我们带来银屑病关节炎（PsA）年度进展的盘点。100个人里，可能就有一位患PsA！
PsA是风湿免疫科的一种常见病，我国一般人群中PsA发病率为0.1%~1%。因遗传因素与分类标准的不同，PsA发病率在不同国家和地区间存在显著差异（图1）。7%~48%的银屑病（PsO）患者会进展为PsA。

图1 全球PsA发病率关于PsO进展为PsA的危险因素，目前有多种可能性，例如肥胖、肠道菌群失调、感染、机械应力刺激等。PsA重要研究成果一览！
PsA被认为是一种血清学阴性的炎性关节病，这是它与类风湿关节炎的一个显著区别。很多学者都致力于发现PsA的更多生物标志物，来帮助临床医生进行更早的诊断和鉴别，目前已取得不少成果：

•意大利的一项研究发现，PsA患者的血清和滑液中可检出核干扰素诱导蛋白（IFI）16及其抗体，特别是在C-反应蛋白（CRP）升高的病例中；

•加拿大的一项研究发现，血清中CXCL10的水平下降与PsO进展为PsA相关；PsA发病后仍持续下降；

•丹麦的一项研究发现，PsA患者相比健康对照组的基质金属蛋白酶产生的前精氨酸新表位片段（PROM）升高；PROM是一种新型生物标志物，可反映结缔组织重塑；

•另一项加拿大的研究发现，骨桥蛋白（OPN）是PsA的潜在生物标志物；OPN是一种细胞因子，可增加干扰素（IFN）γ与白介素（IL）-12的产生，减少IL-10的产生，同时促进破骨细胞与矿化骨基质的结合。

近年来，PsA的影像学检查方面也取得了不小进展：

• 首先是超声，可用于PsA的早期诊断；区别症状性或无症状性指/跖炎，前者更多表现为肌腱和肌腱旁结构受累，后者则常表现为滑膜炎。

• 至于X线，简化的PsA放射学评分（SPARS）的应用还需要更多探索。

• 新技术包括双能CT（DECT）、高分辨率外周CT（HRpQCT）及荧光光学成像（OCT）。

北京大学第一医院风湿免疫科在2020年的欧洲抗风湿病联盟（EUALR）会议上发表了一篇研究结果，旨在评价超声在PsA早期诊断中作用，同时进一步发现一些对PsA诊断有价值的超声特征。研究一共纳入了66例中英两国的疑似PsA或早期PsA患者（病程<2年），同时进行体格检查与超声检查。研究结果如下：

• 基于超声的银屑病分类标准（CASPAR）特异性高于基于体格检查的标准（96.7% vs 53.3%），但敏感性略低（91.7% vs 97.2%）；

• 36例患者最终确诊为PsA，30例为非PsA患者；PsA患者较非PsA患者的皮肤生活质量指数（DLQI）更高；

• 相比非PsA患者，PsA患者出现更多的指甲改变（69.4% vs 26.7%，P=0.001）与新骨形成（手部X线）（66.7% vs 13.3%，P<0.001）；

• 相比非PsA患者，PsA患者出现更多的滑膜炎/滑膜增生（58.3% vs 20.0%，P=0.002）、腱鞘炎（38.9% vs 3.3%，P=0.001）及附着点炎（52.8% vs 13.3%, P=0.002）；

• 回归分析显示，指甲改变、X线新骨形成、超声腱鞘炎及超声附着点炎均为预测PsA诊断的危险因素。

研究最后得出结论：超声相比体格检查可提高CASPAR标准的特异性；结合指甲改变、X线新骨形成、超声腱鞘炎及超声附着点炎可提高早期PsA的诊断。X线方面，国外进行了一项SPARS相关研究。该研究评价了包括腕关节在内的30个手部关节和10个足部关节（图2），评价内容包括骨侵蚀、关节间隙狭窄（JNS）与骨增殖（BP），分值为0~120分。

图2 SPARS评价的关节部位
在已有评分系统中，例如改良的Sharp评分（mSvdHS）未评价BP，而PsA拉廷根评分系统（PARSS）未评价JNS。因此，SPARS评分相对更为全面。研究得出的平均评分时间如下：•SPARS：4.5分•mSvdHS：14.4分•PARSS：10.1分可见SPARS耗时最少，更有利于对PsA患者进行结构损害的评价。PsA患者还易发生许多共患病，如代谢综合征、高血压、葡萄膜炎、焦虑或抑郁等，详见表1：表1 PsA的共患病相关研究

这提示临床医生在治疗PsA患者时需要高度关注其共患病。目前已发现多个PsA的治疗靶点，与之对应的是多种新型治疗药物。PsA的达标治疗（T2T）目标也随着研究进展不断演变，从2015年EULAR的“通过定期监测或适当地调整治疗，获得缓解或将最小疾病活动度（MDA）或低疾病活动度（LDA）作为替代目标”转变为如今的“疾病缓解或LDA”（2019 EULAR）。如何看待PsA的达标治疗呢？

•国际治疗指南主要基于在类风湿关节炎中成功采用T2T，从而认可在PsA中使用T2T方法，获得缓解或LDA；

•除了临床疗效，成本、便利性、共患病、并发症（不良反应）及合并用药也是医患在确定治疗目标时需要考虑的重要问题；

•由于疾病存在异质性且缺乏一致的缓解与LDA定义，因此选择合适的PsA治疗药物更具挑战性。

2019年EULAR新发布了一份PsA药物治疗推荐，在2015版治疗推荐上做了一定更新，其总体原则有以下6点：•银屑病关节炎是一种异质性、可发展为重症的疾病，可能需要多学科治疗；•治疗应以给予最佳医疗护理为目标，必须建立在患者和风湿病专家之间就疗效、安全性和成本的共同决策的基础上；•风湿病专家应该负责银屑病关节炎患者的关节；如果患者同时有严重的皮肤疾病，则需要与皮肤科医生合作；•治疗的主要目标是通过控制症状和预防结构损伤和炎症，最大限度地提高生活质量；•应考虑每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策；•应考虑皮肤、眼睛和胃肠道症状以及合并症，如代谢综合征、心血管疾病或抑郁。具体推荐共有12条：

推荐1：治疗旨在达到缓解病情，或者通过定期的疾病活动性评估和适当调整治疗方案，降低疾病活动度；

推荐2：非甾体抗炎药（NSAIDs）可用于缓解肌肉骨骼的症状和体征；

推荐3：局部注射糖皮质激素可作为PsA的辅助治疗；谨慎使用全身性糖皮质激素，建议按最低有效剂量使用；

推荐4：在多关节炎患者中，应迅速启始传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），对于皮肤受累的患者应首选甲氨蝶呤（MTX）；

推荐5：在单关节炎或少关节炎患者中，尤其是伴结构损伤、血沉/CRP升高、指趾炎或指甲受累等预后不良因素时，应考虑使用csDMARDs；

推荐6：存在外周关节炎的PsA患者，且至少对一种csDMARDs反应不足，应开始生物制剂DMARDs（bDMARDs）治疗；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂；

推荐7：对于存在外周关节炎的PsA患者，且对至少一种csDMARDs和至少一种bDMARDs反应不足，或者不适用bDMARDs时，可以考虑使用JAK抑制剂；

推荐8：对于轻度疾病患者，至少对一种csDMARDs反应不足，且不适用bDMARDs和JAK抑制剂时，可以考虑使用PDE4抑制剂；

推荐9：对于确诊的附着点炎的患者，如果对NSAIDs或局部注射糖皮质激素反应不足，应考虑使用bDMARDs治疗；

推荐10：对于伴中轴关节疾病的患者，如果对NSAIDs反应不足，应考虑使用bDMARDs治疗，根据目前的实践可选用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂；

推荐11：对于bDMARDs反应不足或不耐受的患者，应考虑改用另一种bDMARDs或tsDMARD，包括一个种类内的转换；

推荐12：在持续缓解的患者中，可考虑谨慎地逐渐减少DMARDs。

该治疗推荐中对于不同阶段病情的治疗流程见图3、图4。

图3 2019 年EULAR PsA治疗推荐更新：第I&II阶段

图4 2019 年EULAR PsA治疗推荐更新：第III&IV阶段小结

• PsA是一种复杂的自身免疫性疾病，表现多样化，在PsO患者中发病率较高；
  

• 新型生物标记物和影像学技术可辅助PsA的早期诊断；

• 治疗的目的应是通过定期的疾病活动度评估和适当的治疗调整，达到缓解或LDA；根据患者的临床特征与免疫学表型进行个体化精准治疗；

• 关注PsA的共患疾病，需多学科联合治疗。

邓雪蓉教授

本文首发：医学界风湿与肾病频道