早期识别类风湿关节炎,为这个“中国标准”点赞!

文 / 医学界风湿频道
2020-10-10 09:32

早期类风湿关节炎分类标准:敏感准确+简便实用。
-01-提出“新标准”走出E-RA的漏诊、误诊“围城”

类风湿关节炎(RA)的早期诊断是近年来RA诊疗理念的一大趋势,但早期RA(E-RA)由于症状不够明显和典型,其诊断和鉴别一直是临床上的难题之一。

目前,1987年美国风湿病学会(ACR)制订的RA分类标准仍在临床上沿用(表1)。该标准中的一些诊断指标多是较长病程下出现的临床表现,如X线骨侵蚀及皮下结节等,并不利于疾病早期诊断,容易出现E-RA患者的漏诊。

表1:类风湿关节炎的分类标准(ACR,1987)


2010年,为了进一步提高早期识别E-RA的能力,ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合推出了新的RA分类标准。随后其在不同人群中的临床验证研究发现, 该标准对E-RA诊断的敏感性高于1987年标准,但特异性下降,特别是在病程<3个月的极早期关节炎中误诊率高达16.1%;此外,该标准得分计算复杂,难以在日常门诊中应用。

表2:ACR/EULAR 2010 年 RA 分类标准和评分系统

2012年,为了建立适用于临床、有较好敏感性和特异性的E-RA分类标准,北京大学人民医院牵头,全国十多家中心共同参与,在1987年ACR标准的基础上,对早期RA的临床、实验室及影像学特点进行了一项前瞻性全国多中心临床研究,筛选出对早期RA诊断敏感性和特异性较高的指标,并提出了较为适用的E-RA分类标准。

表3:E-RA分类标准

相对于1987年ACR分类标准,这版“新标准”的主要变化是:将晨僵时间≥60min改为≥30min,剔除类风湿结节,取消关节症状持续6周以上的限制,增加了抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)这一条件。

由于炎性指标血沉( ESR)及C反应蛋白(CRP)在多种风湿性疾病中均有升高,对于RA诊断缺乏特异性,故与2010年分类标准不同,未将其纳入新的分类标准中。此外,关节对称性受累并非RA特有的临床特征,典型关节影像学改变虽然对RA诊断特异性较高,但在早期关节炎患者中少见,因此“新标准”未纳入上述指标。

-02-

建立“中国标准”

E-RA诊断走向国际舞台

据《中华风湿病学杂志》和Clin Exp Rheumatol报道,多中心(包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、哈尔滨医科大学第一医院、吉林大学中日联谊医院、中日友好医院、北京协和医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、第三军医大学西南医院和中国中医科学院北京广安门医院等)验证并比较了E-RA分类标准与1987年ACR和2010年ACR/EULAR分类标准在病程≤1年的ERA诊断中的敏感性和特异性。

按照国际通用标准验证方法,入选病程≤1年、年龄>18岁、至少有1个以上部位关节炎的患者,详细记录发病情况,包括关节肿胀部位、持续时间、对称性、晨僵时间、皮下结节以及伴随症状等,检测其血清中抗CCP抗体、类风湿因子(RF)、ESR以及 CRP等指标,并记录关节影像学改变的特点,经2名风湿免疫科专科医师进行临床诊断,未确诊的患者每3个月随访1次,共随访1年。

表4:3种分类标准的敏感性和特异性

  • 研究入组患者271例,1年随访结束时确诊病例256例,其中RA120例,非RA136例;未确诊病例15例;
  • E-RA标准敏感性(76.7%)略高于2010年标准(70.0%),差异无统计学意义(p=0.115);但2010年标准(70.0%)和ERA标准(76.7%)的敏感性均明显高于1987年标准(51.7%),差异有统计学意义(X2=11.524,P<0.01;X2=26.471,19<0.01)。E-RA标准、2010年标准和1987年标准的特异性相似,分别为83.8%、83.8%和86.8%。


由此可知,E-RA分类标准ERA诊断中的敏感性稍高于2010年ACR/EULAR分类标准,明显高于1987年ACR分类标准;3个标准在E-RA诊断中的特异性相当。后续又通过国内外多中心临床研究,验证E-RA分类标准特异性和敏感性(87.4%;84.4%)优于国外标准,且简便易行。

作为我国风湿免疫病学科医生在国外发表的分类标准,目前该标准已在临床实践中应用,有利于推动E-RA的临床诊疗进步,促进RA患者及早诊疗。我们希望在临床中践行E-RA标准的同时,未来能有更多来自中国的成果走向世界。

参考文献:

1、 Zhao J, Su Y, Li R, et al. Classification criteria of early rheumatoid arthritis and validation of its performance in a multi-centre cohort. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(5):667-673.2、 叶华,苏茵,李茹等.早期类风湿关节炎分类标准的全国多中心临床验证[J].中华风湿病学杂志, 2014,18(12):802-805. DOI:10.3760 / cma.j.issn. 1007-7480. 2014.12.003.3、 早期类风湿关节炎分类标准及其诊断意义的探讨[J]. 中华风湿病学杂志, 2012, 16(10):651-656.征 稿

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