小孩也会得 “类风湿关节炎”?带你正确认识幼年特发性关节炎(JIA)

文 / 医学界儿科频道
2020-03-31 08:22

摘要

幼年特发性关节炎是儿童时期常见的慢性疾病,疾病的复杂性给临床治疗带来很大挑战,患儿预后很差,给患者家庭带来很大的负担。2019年11月修美乐(阿达木单抗)在中国获批治疗多关节型幼年特发性关节炎,临床疗效显著,安全性好,大大改变了患儿的预后,让患儿家庭重现美好生活。

被忽视的幼年“类风湿关节炎”

类风湿关节炎是许多人耳熟能详的一种疾病,在中国,患者人数多达500万以上。通常会被认为只有成人才患病,事实该疾病可发病于任何年龄,自然也包括幼年儿童。目前成人类风湿关节炎的药物研发与临床治疗已取得了较大的进展,但是对幼年发病的类风湿关节炎的关注及研究进展仍然较少。幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA):一组16岁以下儿童在排除其他疾病后的不明原因关节肿、痛、热或活动受限、持续6周以上的疾病。该疾病是儿童时期最常见的慢性疾病之一, 以慢性关节炎为其主要特点,可伴有全身多系统损害。全球患病率约为7~401/100000[1],在亚洲人群中,来自台湾的统计数据显示其患病率为3.8/100000[2],中国大陆目前尚无大样本的JIA流行病学数据。JIA临床表现复杂多样,其异质性为临床诊断带来了巨大的困难。目前较常用的分类标准为国际风湿病学联盟(International League of Associations for Rheumatology,ILAR)JIA分类标准,根据不同临床特点分为7个亚型:全身型JIA、少关节炎型JIA、RF(类风湿因子)阴性多关节型JIA、RF阳性多关节型JIA、附着点炎症相关JIA、银屑病JIA和分类不明的关节炎[3]。
  • 全身型JIA:一个或以上的关节炎,同时或之前发热至少2周以上,其中连续每天弛张发热时间至少3 d以上,伴随以下一项或更多症状:①短暂的、非固定的红斑样皮疹;②全身淋巴结大;③肝脾大;④浆膜炎。

  • 少关节型JIA:发病最初6个月1~4个关节受累,有2个亚型:①持续性少关节型JIA,整个疾病过程中关节受累数≤4个;②扩展性关节型JIA,病程6个月后关节受累数≥5个。

  • RF阴性pJIA:发病最初的6个月,5个以上关节受累,类风湿因子阴性。

  • RF阳性pJIA:发病最初6个月,5个以上关节受累,并且在最初6个月中伴最少间隔3个月以上且2次以上的类风湿因子阳性。

  • 附着点炎症相关的JIA:关节炎合并附着点炎症,或关节炎或附着点炎症,伴有下列情况中至少2项:①有骶髂关节压痛和(或)炎症性腰骶部疼痛表现或病史;②HLA-B27阳性;③6岁以上发病的男性患儿;④急性或症状性前葡萄膜炎;⑤家族史中一级亲属有强直性脊柱炎,与附着点炎症相关的关节炎,炎症肠病性关节炎,Reiter’s综合征,急性前葡萄膜炎。

  • 银屑病型JIA:1个或更多的关节炎合并银屑病,或关节炎合并以下至少2项:①指(趾)炎;②指甲凹陷或指甲脱离;③家族史中一级亲属有银屑病。

  • 未分类的JIA:不符合上述任何一项或符合上述2项以上类别的关节炎。

JIA幼年起病,病程长,常常会持续到成年,引起包括身体残疾在内的远期发病率显著升高[4],该疾病是造成小儿残疾的常见原因,重者甚至可能致死。 疾病带来的严重后果,不但影响患儿的健康,也给家庭和社会带来了沉重负担。国内一项研究显示:对94例JIA患者进行随访,随访时间为84~132个月,总体死亡2例,未缓解达到66.7%分析其疾病预后,33例全身型JIA中,26例发生关节畸形(78.8%),2例于第七年死于并发感染。12例pJIA患者中2例为RF阳性,全部出现了多关节畸形。RF阴性10例,2例出现急性虹膜睫状体炎。29例ERA中,出现20例腰椎活动受限,不同分型JIA预后存在一定差异,各型关节炎关节功能预后统计如下(图1)[5]。

图1:不同亚型JIA关节功能预后III级以上患者比例

除关节畸形外,虹膜睫状体炎与前葡萄膜炎也为JIA常见的眼部并发症,在少关节型JIA且ANA(+)的患儿中,前葡萄膜炎的发生率为17%[6],巩膜睫状体炎的发生率高达30%[7]。巨噬细胞活化综合征(MAS)是全身型JIA的一种严重并发症,可危及生命。临床表现为持续高热、肝脾肿大、皮肤紫癜、黏膜出血和嗜睡、烦躁、头痛、抽搐等中枢神经系统功能异常,部分患儿可有心脏功能、呼吸功能和肾脏功能衰竭。及时诊断,早期规范治疗,是改善JIA预后的关键。2010年成人类风湿性关节炎达标治疗概念的提出,对JIA的治疗理念产生了重要影响。2018年最新JIA达标治疗推荐,临床缓解状态(clinical remission,CR)应为JIA治疗首要目标。CR定义为无显著炎症性疾病活动的体征和症状,包括关节内外炎症、低疾病活动度(low disease activity,LDA)或可作为替代治疗目标[8]。然而,过往国内JIA的诊治临床上主要采用非甾体类抗炎药、传统抗风湿病药物、激素等药物治疗,缓解比例较低。国内一项研究对1988~1992年间收治的94例JIA患儿进行随访,有67%的患者治疗10年后仍有疾病活动度,有43.2%患儿有关节畸形,影响正常生活。近年来随着对疾病机制认识深入与生物制剂的获批,幼年特发性关节炎的治疗已有了更多的选择。生物制剂在JIA领域的应用,是一项里程碑式的进展,其快速并持续起效、全面改善症状的特点,颠覆了JIA的治疗与管理模式,带给患者更好的预后。2019最新ACR指南贯彻了达标治疗的理念,推荐中/高疾病活动度或伴风险因素的多关节型幼年特发性关节炎(pJIA)患儿及时启用生物制剂,伴高危因素的患儿可以接受生物制剂作为初始治疗[9]。2019年底,靶向抑制TNF-α的生物制剂药物阿达木单抗在国内获批应用于pJIA治疗,成为中国大陆首个且唯一获批用于pJIA的生物制剂,给广大患儿带来福音,也加快了JIA治疗水平与欧美接轨的进程。阿达木单抗目前在国内获批7个适应症,全球获批15个适应症,长达12年的临床使用经验,证实了这个全人源的TNFα单抗疗效确切,安全性好。“儿童类风湿关节炎”并非小病,如果处理不当可能殆害终身。当儿童出现疑似症状,应及时就医,通过规范诊治,选择合适的药物,改善患儿的长期预后,让患儿重回健康生活。

周志轩,主任医师,首都儿科研究所风湿免疫科主任

现为中华医学会儿科分会风湿学组副组长,北京医学会儿科风湿组副组长,北京医师协会理事。

参考文献:

[1]Manners PJ,et al. The Journal of Rheumatology.2002;29:1520–1530.

[2]Huang JL, et al. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(6):776-80.

[3]Petty RE,et al. J Rheumatol,2004,31(3):390-392.

[4]Van Rossum MA, et al. Arthritis Rheum. 2003; 48:507-15.

[5]94例幼年特发性关节炎预后的分析-中国中医风湿病学杂志2006年第9卷第3、4期

[6]Dannecker GE, et al.Horm Res,2009,72(Suppl1):4-12.

[7]Ravelli A, et al.Arthritis Rheum,2005,52(3):826-832.

[8]Ravelli A, et al. Ann Rheum Dis,2018,77(6):819-828.

[9]Ringold S, et al. Arthritis Care Res 2019;71:717-34.