结晶性关节炎（可能是急性、慢性或无症状的），是由于多种晶体沉积在关节所致。结晶性关节炎的三个主要类型是谷氨酸钠尿酸盐（痛风）、双水焦磷酸钙（CPPD）和磷酸氢钙（通常称羟磷灰石）。参考表36.7。

表36.7 结晶引起的疾病

1 痛风（谷氨酸钠尿酸盐结晶性疾病）

痛风是尿酸代谢异常导致高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积的一种疾病。尿酸盐结晶沉积的部位：

➤关节——急性痛风性关节炎。

➤软组织——痛风石和腱鞘炎。

➤泌尿系统——尿酸结石。

痛风的四个典型分级：

➤1 级——无症状的高尿酸血症。

➤2 级——急性痛风性关节炎。

➤3 级——痛风间歇期（间断发作）。

➤4 级——慢性痛风石和慢性痛风性关节炎。

无症状性高尿酸血症：

➤高于正常值的10 倍。

➤血清尿酸升高（男性＞0.42mmol/L，女性＞0.36mmol/L ）。

➤缺乏临床表现。

➤通常未接受治疗。

（1）临床特征

痛风的临床特征包括：

➤主要发病于男性（患病率5%～8%）。

➤男性（40～50 岁）比女性（60 岁以上）更早发病。

➤急性发作：晨起踇趾极痛数小时（图36.11）。

➤关节处的皮肤发红、发亮、肿胀、发热。

➤触摸时异常疼痛。

➤用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素可以缓解。

➤在未进行治疗的情况下可以自行消退（3～10天）。

图 36.11 痛风：典型的第一跖趾关节红、肿、发亮， 伴皮肤脱屑

（2）病因或诱发因素

➤酒精过量（如酗酒）。

➤手术。

➤饥饿。

➤药物（如呋塞米、噻嗪类利尿药）。

➤慢性肾脏疾病。

➤骨髓增生性疾病。

➤淋巴组织增生性疾病（如白血病）。

➤含糖软饮料。

➤细胞毒性药物（可致肿瘤细胞溶解）。

➤甲状腺功能减退症。

➤长期服用低剂量阿司匹林。

➤其他。

（3）关节炎

90% 受累的患者发生单个关节炎：

➤踇趾的跖趾关节最常见（75%）。

➤其他关节（通常在下肢）：其他趾关节、踝关节、膝关节。

➤多发性关节炎在老年人更为常见，可能发生在手指的远端指间关节和近端指间关节，关节滑膜难以幸免。参见图36.12。

图 36.12 痛风可能累及的关节分布

（4）其他特点

➤容易复发。

➤痛风石出现在耳、肘（鹰嘴窝）、趾、手指、跟腱（需要许多年）。

➤可引起膝关节滑囊炎。

➤可导致蜂窝织炎（对抗生素无反应）。

（5）结节性痛风

有肾脏损伤的绝经后妇女服用利尿药后出现疼痛，且痛风石沉积在骨关节炎手指关节的关节间隙，尤其是远端指间关节。

（6）诊断

➤滑膜液提取：使用补偿偏振显微镜可见典型尿酸盐晶体。该检查应首先进行（如果可能的话），因其是诊断的金标准。

➤血清尿酸升高（30%急性发作者尿酸可在正常范围内）。

➤X 线检查：关节周围可见凿除样侵蚀改变。

（7）治疗原则

➤良好的建议和耐心宣教。

➤快速缓解疼痛。

➤防止病情进展。

➤破坏性关节炎和痛风石的预防。

➤处理诱发因素和伴发疾病（如酗酒、肥胖、慢性肾病、真性红细胞增多症、糖尿病、高血压）。

（8）急性发作

①NSAIDs：足量给予NSAIDs是一线用药，疗效确切。吲哚美辛50mg，口服，每日3 次（如果能耐受），直到症状缓解（用3～5天），然后减量至25mg维持直至停止发作。如果极度疼痛，立即给予吲哚美辛100mg（口服），2小时后如果缓解给予75mg，24～48小时后予50mg，口服。

注：其他非甾体抗炎药也可以使用。增加止吐药（如给予甲氧氯普胺10mg，口服，每日3次）。

②秋水仙碱：立即给予秋水仙素0.5mg，口服，每6小时或8小时重复给药，直到疼痛缓解（通常是24～28 小时）或出现腹泻（最大量6mg/24h）。

注意事项

➤必须尽早用药。

➤避免引起肾脏损伤。

➤避免使用克拉霉素，尤其是慢性肾病患者。

③参考用药

➤糖皮质激素：关节内穿刺抽液和培养后给予关节内注射（痛风和脓毒症可能同时发生）。手指麻醉阻滞是可取的。也可以使用口服制剂，如泼尼松，口服，初始剂量为40mg/d，连续使用4天，然后逐渐减少剂量，总疗程超过10天。

➤疑难病例可采用促肾上腺皮质激素（ACTH） 肌内注射（如人工合成的ACTH：二十四肽促皮质素1mg 肌内注射）。

注意事项

➤避免使用阿司匹林和降低尿酸盐蓄积的药物（别嘌醇、丙磺舒、磺吡酮）。

➤监测肾功能和电解质。

（9）长期治疗

急性发作消退时的预防措施包括：

➤减轻体重。

➤正常、均衡的饮食。

➤避免富含嘌呤的食物，如动物内脏（肝、脑、肾脏、杂碎）、鱼罐头（沙丁鱼、凤尾鱼、鲱鱼）、贝类和野味。

➤减少酒精的摄入。

➤减少摄入含糖饮料。

➤摄入足够的液体（如：2L/d）。

➤避免服用利尿药（如噻嗪类、呋塞米）、水杨酸类药物和小剂量的阿司匹林。

➤穿舒适的鞋。

（10）预防（药物预防）

别嘌呤醇（黄嘌呤氧化酶抑制剂）是首选药物，剂量为100～300mg/d。

① 适应证

➤频繁急性发作。

➤痛风石或慢性痛风性关节炎。

➤肾结石或尿酸性肾病。

➤高尿酸血症。

② 不良反应

➤皮疹（2%）。

➤严重的过敏反应（罕见）。

➤注意肾功能不全和老年患者——使用低剂量。

③ 注意药物相互作用

➤硫唑嘌呤和巯嘌呤合用：有潜在致命风险。

➤阿莫西林：容易出现皮疹。

（11）治疗方法

痛风间期或慢性期的治疗：

➤在最后1 次急性发作后开始治疗，持续4～6周。

➤别嘌醇第一周剂量为50mg/d，以后每周增加50mg，逐渐递增至最大剂量300mg。

➤4 周后检查尿酸水平：目标＜0.38mmol/L。

➤加用秋水仙素0.5mg，每日2次，持续6个月（以避免痛风沉积）或吲哚美辛25mg，每日2次；或使用其他非甾体抗炎药。

（12）丙磺舒（促进尿酸排泄的药物）

有利于阻止肾小管对高尿酸的再吸收。剂量为500mg/d（直到2g）。

注: 阿司匹林有拮抗作用。

2 焦磷酸钙晶体性疾病（假性痛风）

X线检查发现关节软骨钙化通常称为软骨钙质沉着病。主要是叠加在骨性关节炎关节结构上的一种老年性疾病。急性发作类似于急性痛风，但会影响以下关节（按发病率排序）:

➤膝关节。

➤第二和第三掌指关节。

➤腕关节。

➤肩关节。

➤踝关节。

➤肘关节。

焦磷酸钙晶体性疾病会影响肌腱，尤其是跟腱，并导致发热，与化脓性关节炎相似。滑膜液的晶体很容易通过相差显微镜检查确认。X线有助于显示关节软骨钙化。

基本的治疗措施是穿刺和关节腔内注入长效糖皮质激素（排除关节感染）以镇痛。对于老年人要谨慎使用非甾体抗炎药，首选对乙酰氨基酚，也可用秋水仙碱。

治疗包括：

吲哚美辛50mg（口服），每日3次（如果能耐受），直到症状缓解；和（或） 秋水仙素0.5mg（口服），每日3次，直到病情缓解。

对乙酰氨基酚500～1000mg（口服），每日4次。