结晶性关节炎,这些你都知道了吗?|临床实战
结晶性关节炎(可能是急性、慢性或无症状的),是由于多种晶体沉积在关节所致。结晶性关节炎的三个主要类型是谷氨酸钠尿酸盐(痛风)、双水焦磷酸钙(CPPD)和磷酸氢钙(通常称羟磷灰石)。参考表36.7。
表36.7 结晶引起的疾病
1 痛风(谷氨酸钠尿酸盐结晶性疾病)
痛风是尿酸代谢异常导致高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积的一种疾病。尿酸盐结晶沉积的部位:
➤关节——急性痛风性关节炎。
➤软组织——痛风石和腱鞘炎。
➤泌尿系统——尿酸结石。
痛风的四个典型分级:
➤1 级——无症状的高尿酸血症。
➤2 级——急性痛风性关节炎。
➤3 级——痛风间歇期(间断发作)。
➤4 级——慢性痛风石和慢性痛风性关节炎。
无症状性高尿酸血症:
➤高于正常值的10 倍。
➤血清尿酸升高(男性>0.42mmol/L,女性>0.36mmol/L )。
➤缺乏临床表现。
➤通常未接受治疗。
(1)临床特征
痛风的临床特征包括:
➤主要发病于男性(患病率5%~8%)。
➤男性(40~50 岁)比女性(60 岁以上)更早发病。
➤急性发作:晨起踇趾极痛数小时(图36.11)。
➤关节处的皮肤发红、发亮、肿胀、发热。
➤触摸时异常疼痛。
➤用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素可以缓解。
➤在未进行治疗的情况下可以自行消退(3~10天)。
图 36.11 痛风:典型的第一跖趾关节红、肿、发亮, 伴皮肤脱屑
(2)病因或诱发因素
➤酒精过量(如酗酒)。
➤手术。
➤饥饿。
➤药物(如呋塞米、噻嗪类利尿药)。
➤慢性肾脏疾病。
➤骨髓增生性疾病。
➤淋巴组织增生性疾病(如白血病)。
➤含糖软饮料。
➤细胞毒性药物(可致肿瘤细胞溶解)。
➤甲状腺功能减退症。
➤长期服用低剂量阿司匹林。
➤其他。
(3)关节炎
90% 受累的患者发生单个关节炎:
➤踇趾的跖趾关节最常见(75%)。
➤其他关节(通常在下肢):其他趾关节、踝关节、膝关节。
➤多发性关节炎在老年人更为常见,可能发生在手指的远端指间关节和近端指间关节,关节滑膜难以幸免。参见图36.12。
图 36.12 痛风可能累及的关节分布
(4)其他特点
➤容易复发。
➤痛风石出现在耳、肘(鹰嘴窝)、趾、手指、跟腱(需要许多年)。
➤可引起膝关节滑囊炎。
➤可导致蜂窝织炎(对抗生素无反应)。
(5)结节性痛风
有肾脏损伤的绝经后妇女服用利尿药后出现疼痛,且痛风石沉积在骨关节炎手指关节的关节间隙,尤其是远端指间关节。
(6)诊断
➤滑膜液提取:使用补偿偏振显微镜可见典型尿酸盐晶体。该检查应首先进行(如果可能的话),因其是诊断的金标准。
➤血清尿酸升高(30%急性发作者尿酸可在正常范围内)。
➤X 线检查:关节周围可见凿除样侵蚀改变。
(7)治疗原则
➤良好的建议和耐心宣教。
➤快速缓解疼痛。
➤防止病情进展。
➤破坏性关节炎和痛风石的预防。
➤处理诱发因素和伴发疾病(如酗酒、肥胖、慢性肾病、真性红细胞增多症、糖尿病、高血压)。
(8)急性发作
①NSAIDs:足量给予NSAIDs是一线用药,疗效确切。吲哚美辛50mg,口服,每日3 次(如果能耐受),直到症状缓解(用3~5天),然后减量至25mg维持直至停止发作。如果极度疼痛,立即给予吲哚美辛100mg(口服),2小时后如果缓解给予75mg,24~48小时后予50mg,口服。
注:其他非甾体抗炎药也可以使用。增加止吐药(如给予甲氧氯普胺10mg,口服,每日3次)。
②秋水仙碱:立即给予秋水仙素0.5mg,口服,每6小时或8小时重复给药,直到疼痛缓解(通常是24~28 小时)或出现腹泻(最大量6mg/24h)。
注意事项
➤必须尽早用药。
➤避免引起肾脏损伤。
➤避免使用克拉霉素,尤其是慢性肾病患者。
③参考用药
➤糖皮质激素:关节内穿刺抽液和培养后给予关节内注射(痛风和脓毒症可能同时发生)。手指麻醉阻滞是可取的。也可以使用口服制剂,如泼尼松,口服,初始剂量为40mg/d,连续使用4天,然后逐渐减少剂量,总疗程超过10天。
➤疑难病例可采用促肾上腺皮质激素(ACTH) 肌内注射(如人工合成的ACTH:二十四肽促皮质素1mg 肌内注射)。
注意事项
➤避免使用阿司匹林和降低尿酸盐蓄积的药物(别嘌醇、丙磺舒、磺吡酮)。
➤监测肾功能和电解质。
(9)长期治疗
急性发作消退时的预防措施包括:
➤减轻体重。
➤正常、均衡的饮食。
➤避免富含嘌呤的食物,如动物内脏(肝、脑、肾脏、杂碎)、鱼罐头(沙丁鱼、凤尾鱼、鲱鱼)、贝类和野味。
➤减少酒精的摄入。
➤减少摄入含糖饮料。
➤摄入足够的液体(如:2L/d)。
➤避免服用利尿药(如噻嗪类、呋塞米)、水杨酸类药物和小剂量的阿司匹林。
➤穿舒适的鞋。
(10)预防(药物预防)
别嘌呤醇(黄嘌呤氧化酶抑制剂)是首选药物,剂量为100~300mg/d。
① 适应证
➤频繁急性发作。
➤痛风石或慢性痛风性关节炎。
➤肾结石或尿酸性肾病。
➤高尿酸血症。
② 不良反应
➤皮疹(2%)。
➤严重的过敏反应(罕见)。
➤注意肾功能不全和老年患者——使用低剂量。
③ 注意药物相互作用
➤硫唑嘌呤和巯嘌呤合用:有潜在致命风险。
➤阿莫西林:容易出现皮疹。
(11)治疗方法
痛风间期或慢性期的治疗:
➤在最后1 次急性发作后开始治疗,持续4~6周。
➤别嘌醇第一周剂量为50mg/d,以后每周增加50mg,逐渐递增至最大剂量300mg。
➤4 周后检查尿酸水平:目标<0.38mmol/L。
➤加用秋水仙素0.5mg,每日2次,持续6个月(以避免痛风沉积)或吲哚美辛25mg,每日2次;或使用其他非甾体抗炎药。
(12)丙磺舒(促进尿酸排泄的药物)
有利于阻止肾小管对高尿酸的再吸收。剂量为500mg/d(直到2g)。
注: 阿司匹林有拮抗作用。
2 焦磷酸钙晶体性疾病(假性痛风)
X线检查发现关节软骨钙化通常称为软骨钙质沉着病。主要是叠加在骨性关节炎关节结构上的一种老年性疾病。急性发作类似于急性痛风,但会影响以下关节(按发病率排序):
➤膝关节。
➤第二和第三掌指关节。
➤腕关节。
➤肩关节。
➤踝关节。
➤肘关节。
焦磷酸钙晶体性疾病会影响肌腱,尤其是跟腱,并导致发热,与化脓性关节炎相似。滑膜液的晶体很容易通过相差显微镜检查确认。X线有助于显示关节软骨钙化。
基本的治疗措施是穿刺和关节腔内注入长效糖皮质激素(排除关节感染)以镇痛。对于老年人要谨慎使用非甾体抗炎药,首选对乙酰氨基酚,也可用秋水仙碱。
治疗包括:
吲哚美辛50mg(口服),每日3次(如果能耐受),直到症状缓解;和(或) 秋水仙素0.5mg(口服),每日3次,直到病情缓解。
对乙酰氨基酚500~1000mg(口服),每日4次。