发现 | 轮值夜班会增加糖尿病风险，且约1\u002F3糖尿病前期患者有关节炎

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图1超重青年人疑似新发2型糖尿病的管理

DKA：糖尿病酮症酸中毒；HHNK：高血糖高渗性非酮症昏迷；MDI：每日多次胰岛素注射

近日，美国糖尿病协会（ADA）发布青年2型糖尿病管理立场声明，对青年2型糖尿病的发病机制、风险评估、诊断标准、管理策略、相关合并症和并发症以及向成年过渡的护理进行了指导。

声明指出，青年和成年2型糖尿病的发病机制和过程存在很大差异，病情发展更为激进，β细胞功能恶化速度更快，对降糖药物的反应更差且并发症明显更高。

声明推荐，超重或肥胖或伴有糖尿病的额外危险因素的儿童和青少年在青春期开始后或10岁以后，应考虑基于风险的糖尿病前期和（或）2型糖尿病筛查。

需要考虑的其他危险因素包括：母亲有妊娠期糖尿病或糖尿病史，近亲有2型糖尿病病史，非裔、拉美或其他非白种人背景，或存在胰岛素抵抗体征。

作者指出，青年的糖尿病前期和糖尿病实验室诊断标准是根据成人标准推断的，与成人相同，因此这些定义与儿童之间的确切关联尚不明确。除了空腹血糖、口服糖耐量试验和HbA1c外，考虑为2型糖尿病的超重/肥胖的儿童和青少年，还应检测胰腺自身抗体，以排除自身免疫性1型糖尿病的可能性。

此外，声明指出，所有患者及其家人应接受全面的、符合其文化背景的糖尿病管理教育和支持。医务人员应该考虑患者的社会背景，包括潜在的食品安全问题、房价稳定性及资金苦难，并评估其疾病痛苦和心理/行为健康，并将这些信息应用于治疗决定。

治疗方面，超重或肥胖患者在选择降糖药物时，还应考虑药物依从性和治疗对体重的影响，所有育龄女性应在就诊时进行孕前咨询。声明还提出了一套基于风险因素的超重青年新发2型糖尿病的管理原则（图1）。

对于明显肥胖（BMI＞35 kg/m2），且进行生活方式和药物干预后，血糖和（或）严重合并症仍无法控制的青年2型糖尿病患者，可考虑采用代谢手术治疗。

图2 轮转值夜班时间与不健康生活方式因素数量对2型糖尿病风险的影响

华中科技大学同济医学院与欧美学者联合进行的一项汇总分析提示，轮值夜班且生活方式不健康的女性的2型糖尿病风险显著升高，而且该风险比单纯轮值夜班或生活方式不健康的风险加起来更高。

研究者采用1976年开始的护士健康研究（NHS）和1989年开始的NHS II的研究数据，共纳入143 410例无2型糖尿病、心血管病和癌症的护士。轮值夜班定义为每个月至少倒班3次。不健康生活方式的定义包括4个因素：超重或肥胖、曾经吸烟、每天中至高强度运动少于30 min以及饮食质量差。在22~24年随访期间，共有10 915名护士诊断2型糖尿病。

分析发现，每轮值夜班5年，护士诊断2型糖尿病风险就升高31%。每有1种不健康生活方式因素，2型糖尿病风险就升高1.3倍。而轮值夜班并同时有任何一种不健康生活方式者的2型糖尿病风险升高2.83倍，高于前两者风险相加，提示轮值夜班和不健康生活方式之间具某种交互作用（图3）。

作者计算，两者联合的2型糖尿病风险中，轮值夜班约占17%，不健康生活方式约占71%，其余11%由两者的交互作用导致。“大部分2型糖尿病可以通过遵从健康生活方式预防，而在轮班工作者的获益可能更大。”

图3 2016年中国各省份室外空气污染PAF和年龄标化归因死亡率

中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心周脉耕教授等研究发现，2016年室外空气污染（PM2.5）给中国带来了巨大的疾病负担，但是与2006年相比有所下降。（中华流行病学杂志.2018,39:1449）

数据显示，2016年中国因室外空气污染导致107.5万例死亡，占总死亡11.1%，其中57.6%为冠心病和卒中；男性的归因死亡数是女性的1.7倍。

与2006年相比，2016年中国因室外空气污染导致的死亡人数占总死亡人数的比例下降了6.8%，年龄标化归因死亡率下降了26.5%，各疾病的年龄标化归因死亡率均有所下降，其中冠心病的降幅最小（-5.3%），降幅较大的是下呼吸道感染（-37.6%）和慢阻肺（-42.1%）；男、女性年龄标化归因死亡率均下降，女性降幅（-34.8%）高于男性（-20.4%）。

这主要归因于两方面原因：一方面是室外空气污染状况改善；另一方面，医疗状况的改善和进步减少了相关疾病的死亡。

不过，不同省份之间存在很大差异（图2）。从2016年室外空气污染造成的人群归因分值（PAF）来看，天津最高（13.9%），京津冀地区、山东、河南、东北三省等地相对较高；西藏最低（6.1%），香港地区、澳门地区、福建、海南等地相对较低。从年龄标化归因死亡率来看，新疆最高（120.1/10万），青海、贵州、河南等地相对较高；香港地区最低（30.9/10万）。

大部分人在节食减重一两年内体重会重新增加，部分原因是身体代谢减慢，燃烧的卡路里减少。近日一项美国研究发现，低碳水化合物饮食会增加卡路里燃烧，有助于保持减重，改善肥胖治疗效果。（BMJ. 2018,363:k4583）

研究纳入234例18~65岁的超重成人（BMI≥25 kg/m2），进行约10周的初始减肥饮食。其中164人达到了体重减轻10%~14%的目标，并进入了研究的体重维持阶段，随机分为高、中、低碳水化合物饮食组，为期20周。三组中碳水化合物分别占总热量的60%、40%和20%，脂肪含量分别为20%、40%和60%，蛋白质含量则均为20%。

研究者对3组受试者摄入的总热量都进行了调整以维持体重减轻，所以受试者体重并没有显著变化。在这个阶段，目标是在体重相似但饮食不同的群体中比较他们的热量消耗差异。

结果发现，20周后，在最终保持目标体重的受试者中，低碳水化合物饮食组的热量消耗显著增加。在相同的平均体重下，低碳水化合物饮食组的受试者每天比高碳水化合物组多消耗278千卡。研究者表示，如果这种差异持续存在，而且这些人群的卡路里摄入量不变的话，这种影响将导致低碳水化合物组在3年后体重减轻约20磅。

此外，在基线胰岛素分泌水平最高的人群中，低碳水化合物组和高碳水化合物组之间的热量消耗差异更大，高达每天478千卡。

一项美国研究发现，美国约1/3的糖尿病前期成年患者同时患有关节炎。而且同时合并糖尿病前期和关节炎的患者，至少有一半存在运动缺乏和（或）肥胖问题，这进一步增加了其2型糖尿病风险。

研究采用2009-2016年美国国家健康与营养调查（NHANES）数据，其中包括10 179例成年受试者（≥20岁）的空腹血糖及完整关节炎数据。

分析发现，在糖尿病前期成年患者中，关节炎的未校正年患病率为32.0%，患病人数约2600万人。与之相似，糖尿病成人患者中关节炎的未校正年患病率为42.0%，患病人数约1300万人。

糖尿病前期和糖尿病患者中的关节炎年龄标化患病率也没有明显差异（25.9%和30.2 %），但糖尿病前期成年患者关节炎患病率显著高于非糖尿病前期人群（21.9%）。

研究者表示，该研究结果强调了临床医生对关节炎患者进行糖尿病前期筛查的必要性。

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