玻璃酸钠在轻中度骨关节炎及肩关节相关疾病中的应用
2019年4月18日至21日，APKASS(Asia Pacific Knee, Arthroscopy and Sports Medicine Society)峰会与我国运动医学领域传统品牌的学术大会——第16届IFOSMA(国际骨科运动医学与关节镜外科论坛)合并召开，第二届“一带一路”运动医学及关节镜国际合作峰会、第五届中国西部运动医学关节镜论坛也一并举行。
依托此次平台，4月20日由贝克诺顿主办的“昆明贝克诺顿玻璃酸钠在骨关节炎中的运用卫星会”成功召开。四川大学华西医院骨科副主任、运动医学中心主任、主任医师李箭教授作为卫星会主席致欢迎词。陆军军医大学第一附属医院主任、主任医师杨柳教授，华中科技大学附属协和医院骨科主任医师王洪教授作为讨论嘉宾出席大会。
西安市红会医院运动医学中心肩肘病区主任、主任医师康汇教授则深入分析了玻璃酸钠在肩关节相关疾病中的运用。
玻璃酸钠在肩关节疾病中的应用
康汇教授
康教授首先介绍了玻璃酸钠的作用机制及代谢特点。玻璃酸钠是一种高分子量多糖，相对分子量在20-720万道尔顿，广泛分布于人和动物各组织的细胞外基质中。HA有内源性和外源性两种,当内源性HA的产生和代谢发生异常,导致组织/器官的生物学功能障碍,产生临床症状时,可通过补充外源性HA达到治疗效果。外源性玻璃酸钠主要作用包括：保护软骨细胞、促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、抗炎、机械润滑、保护软骨下骨、镇痛、促进内源性玻璃酸钠分泌、保护半月板。
玻璃酸钠关节腔内注射治疗OA已得到国内外指南的广泛推荐。《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识》2017年修订版更是对玻璃酸钠在肩关节疾病中的应用进行了详细描述，认为：玻璃酸钠可以用于冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，能缓解疼痛、改善关节功能1。
玻璃酸钠在冻结肩中的应用
冻结肩好发于40-60岁人群，女性发病率高于男性，体力劳动者高发2。
冻结肩的治疗包括保守治疗、手法松解、水灌注扩张及手术治疗。局部注射玻璃酸钠在冻结肩的保守治疗中占有重要地位。多个研究评估了玻璃酸钠治疗冻结肩的临床效果，与激素及理疗治疗效果的比较等。一项玻璃酸钠治疗冻结肩的综述文章显示：玻璃酸钠在早期可以显著改善肩部功能、缓解疼痛、增加活动度，疗效与激素相当，且安全性较高，无并发症报道3。Lim TK 等所开展的RCT研究则显示，在改善功能评分、疼痛及活动度反面，玻璃酸钠与激素无差异4。
玻璃酸钠在肩袖肌腱病、肩袖损伤中的应用
体外实验显示，玻璃酸钠可以提高肌腱细胞的活性和增殖5。两项动物实验则发现，玻璃酸钠可以促进肩袖修补术后腱骨愈合、促进间充质干细胞的活化。激素却可抑制成纤维细胞的增殖，妨碍腱骨愈合，降低腱骨强度6,7。
多项临床研究也证实了玻璃酸钠在肩袖肌腱病及肩袖损伤中的治疗效果。Shibata Y等评估了玻璃酸钠与激素在肩袖撕裂保守治疗中的效果，结果显示，玻璃酸钠组与激素组无明显差异8。而一项评估玻璃酸钠与生理盐水治疗不完全肩袖损伤的研究则显示，1周时，疼痛评分及功能改善情况两组无区别，但在6周时，玻璃酸钠组则明显优于生理盐水9。玻璃酸钠与理疗比较治疗肩袖肌腱病的研究显示，玻璃酸钠稍优于理疗组，但差异不显著10,11。
玻璃酸钠在肩关节炎中的应用
一项玻璃酸钠治疗慢性肩痛的荟萃分析显示：玻璃酸钠可以有效缓解疼痛，改善功能，对于功能的改善稍优于激素12。一项队列研究显示，治疗6个月后，玻璃酸钠可以有效缓解疼痛，改善功能13；而对300例慢性肩痛患者的随机对照研究则显示，在随访的26周内，玻璃酸钠在疼痛与功能的改善方面与生理盐水组无差异14；2014年发表的一篇系统综述则认为，玻璃酸钠治疗肩关节炎与安慰剂组相比不能达到最小临床有效差异15。2013年发表的一篇自MEDLINE和EMBASE上筛选后的29项关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的随机、生理盐水对照试验，进行系统回顾和Meta分析，其中IAHA组n=2673，生理盐水组n=2193。结果显示：玻璃酸钠治疗前后及与生理盐水组比较，均显著改善关节功能16。
肩峰下滑囊注射及关节腔注射是肩关节疼痛常用的注射方式，康主任根据自己丰富的临床应用经验，认为两种不同的注射方式，适用于不同的疾病类型：肩峰下滑囊注射主要适用于肩峰撞击征、肩袖滑膜面损伤；关节腔注射则适用于冻结肩、肩袖关节面损伤、骨关节炎。肩关节疾病患者通常为弥漫性或放射性疼痛，仅有小部分患者具有明确的痛点，对于将痛点作为主要诉求的患者，可先进行痛点封闭。
康教授精彩的演讲引起在场嘉宾和参会专家广泛的认可和兴趣，台下专家也热情高涨，纷纷向康教授提问并展开激烈的讨论。
下面是本次会议的讨论话题：
1、一个疗程肩关节腔内注射的次数
问
提问：大部分病人肩关节腔注射2-3次就会有所缓解，很多病人担心会形成依赖而停止后续治疗。因此在临床工作中他们通常只给患者注射2次，请问康汇教授一个疗程究竟注射几次比较合适?
答
康教授：西安市红会医院的做法是整个疗程注射5次。由于目前肩痛的患者主要集中在中老年人，这个人群存在退行性变的问题。因此，即使一个疗程的注射结束，由于肩关节不断的退变，一些人可能还需要进行补充注射。
2、不同分子量玻璃酸钠的临床效果
问
提问：不同分子量的玻璃酸钠的临床疗效存在差别，不同肩关节疾病在治疗中是否应选择不同分子量的玻璃酸钠?如何选择?
答
康教授：玻璃酸钠的相对分子量在20-720万道尔顿，但其有效的分子量是在80-120万道尔顿，在这个有效区间内，分子量越大效果越好。
3、痛点封闭的药物配比及剂量
问
提问：针对康教授所介绍的肩关节痛点封闭问题，有专家询问肩关节周围痛点注射应采用哪些药物及剂量问题。
答
康教授：一般的肩关节疼痛可表现为放射性疼痛或弥漫性疼痛，据我们观察，只有少数患者有痛点。痛点的确定是通过查体发现的有明显压痛的位置，通常痛点成为患者主要的诉求时，我们才会采用一般的药量进行痛点封闭，稀释后不超过2ml。激素关节腔内注射起效较快，但具有潜在感染风险，可造成软组织坏死，因此要严格控制剂量。
杨柳主任做了大会总结，并针对玻璃酸钠分子量问题做了进一步阐述。
杨柳主任认为，指南只告诉我们如何应用玻璃酸钠，但只有对药理机制及药代动力学有更好的了解才能在临床上更好的运用这种药物。关于玻璃酸钠分子量的问题，可以这样理解：我们正常关节腔内玻璃酸钠的分子量是很高的，而外源性玻璃酸钠发挥作用主要与病理学改变的状态相关。不同分子量有不同的作用机理，高分子量的玻璃酸钠主要起黏弹物质的缓冲及促进软骨修复的作用。
杨柳主任再次对大家的踊跃参与表示感谢。
参考文献：
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16、Miller LE et al.Arthritis and Musculoskeletal Disorders.2013;6:57–63
此文章转自骨科在线orthonline