日本痛风指南：选择降尿酸药物，请遵循这些原则！

降尿酸治疗的目标，是预防痛风急性发作、预防痛风石的产生、促进痛风石的溶解，以及预防慢性痛风性关节炎的出现。要达到这一目标，需要将血尿酸值维持在小于360微摩尔每升的水平，远低于尿酸在血液中的饱和点（408微摩尔每升）。

由于降尿酸治疗存在一定的风险，因此不是所有的痛风患者都需要降尿酸治疗。以下是欧洲痛风指南推荐的降尿酸适应证：

1、有反复发作的急性痛风（超过1次每年）；

2、有慢性痛风性关节炎；

3、有痛风石沉积；

4、有肾结石；

5、影像学检查发现痛风的典型表现。

对于无症状的高尿酸血症患者，欧洲痛风不建议进行治疗。同时，该指南不建议在急性痛风发作的时候开始或停止降尿酸治疗。其他痛风指南与之大体相同，不同之处在于：日本和中国指南建议，对于无症状的高尿酸血症患者，如果经过生活方式干预后，血尿酸水平仍然大于540微摩尔每升，或者合并高血压、尿路结石、肾脏病且血尿酸大于480微摩尔每升的患者，应该进行药物的降尿酸治疗。

关于降酸尿酸药物的应用时机，多数痛风指南的推荐意见一致：降尿酸药物一般在急性炎症控制1到2周后开始应用。美国指南则建议，在痛风急性发作时，在有效的抗炎止痛治疗前提下，可加用降尿酸药物进行治疗。所有的痛风指南都强调了达标治疗的重要性，即：对于一般的痛风而言，理想的血尿酸目标值为小于360微摩尔每升，而对于难治性痛风患者，应控制在300微摩尔每升以下。

目前，很少有证据指出什么时候能够停用降尿酸药物，美国痛风指南甚至指出：降尿酸药物一旦使用，就需要终身服用。降尿酸药物根据作用机制的不同，分为抑制尿酸合成、促进尿酸排泄、促进尿酸分解3类。在中国，抑制尿酸合成的药物主要有非布司他和别嘌醇，促进尿酸排泄的药物主要有苯溴马隆，促进尿酸分解的药物则还没有在临床广泛应用。

对于降尿酸药物的选择，除了合并肾功能不全的痛风病例，以上3类药物都可以达到降低血尿酸水平的目的。对于尿中尿酸排泄量多的患者，容易合并尿路结石的发生；应用促进尿酸排泄的药物时，会增加尿中尿酸的排泄，从而升高尿路结石的发生风险。所以，日本痛风指南建议：

对于尿酸排泄量多的尿酸生成过多型患者，不建议使用促进尿酸排泄的药物，而应使用抑制尿酸合成的药物；合并有尿路结石的患者，不建议处方促进尿酸排泄的药物；另外，尿酸排泄低下型的患者，如果服用抑制尿酸合成的药物，容易增加药物的血中浓度，其蓄积可能会导致相关副作用的发生。为了减少药物的副作用，对于尿酸排泄低下型的患者，原则上处方促进尿酸排泄的药物，对于尿酸产生过多型患者，原则上处方抑制尿酸合成的药物。

如果应用单一种类的降尿酸药物治疗后血尿酸仍不能达标，部分痛风指南还推荐了联合口服降尿酸药物的治疗方案，比如：一种抑制尿酸合成的药物和一种促进尿酸排泄的药物合用，但不推荐两种抑制尿酸合成的药物联合应用。对于严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降尿酸药物治疗的患者，还可使用促进尿酸分解的药物（尿酸氧化酶）。研究显示，促进尿酸分解的药物不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的体征，但不推荐将其作为降尿酸的一线药物。