最新痛风防治指南：血尿酸水平超过600时，不再要求复查！

痛风是一种慢性晶体性关节炎，其生理基础为血尿酸水平的持续升高。痛风不仅造成关节受损，累及肾脏，还与多种慢性代谢性疾病密切相关。随着痛风患病率的迅速上升，和对痛风认识的不断深入，世界各国都加强了对痛风防治指南的修订，近年来，我国在国际注册的中国痛风指南共计有12条。接下来，我们将结合我国最新的痛风防治指南，系统性地回顾有关痛风的治疗进展。

痛风诊断的金标准

各国的痛风指南仍然强调痛风诊断的金标准，即在有关节症状的部位穿刺抽取关节液，偏振光显微镜镜检证实有尿酸盐结晶。但是，这个金标准只适用于有或曾有痛风发作症状的患者，而将无症状的高尿酸血症患者和有尿酸盐结晶沉积但无痛风症状的患者排除在外。我国痛风指南特别提出：关节穿刺和镜检均需有经验的医生操作，且需考虑关节穿刺的部位（部分小关节不易操作）及穿刺本身存在的风险。

痛风的临床诊断标准

在痛风的临床实践中，关节穿刺并不经常实施，更多的是进行临床综合诊断，根据临床特点对其权重进行积分，积分满足8分即符合痛风诊断的分类标准。急性痛风性关节炎的核心表现：第一跖趾关节受累（2分），单关节的急性疼痛（1分），受累关节红肿（1分），24小时关节症状高峰（1分），拒绝按压触摸（2分），无法行走（3分），14天症状缓解（2分），典型部位的皮下痛风石（4分）。上述分值的高低反映患者与典型痛风的符合程度，不能直接用于评述痛风的严重程度。

以往的认识是，单次的血尿酸抽查并不能反映真实的血尿酸水平，需要反复多次检查。最新的痛风防治指南中，将血尿酸水平进行分层并予以权重，特别是血尿酸水平高达600微摩尔每升时，则不再要求进行复查，反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性。同时，指南将低尿酸水平（<240微摩尔每升）赋予负4分，血尿酸水平在240到360之间时，则赋予0分，血尿酸水平为361到480之间时，则赋予2分，血尿酸在481到600之间时，则赋予3分，血尿酸水平超过600时，则赋予4分。

痛风急性期的止痛治疗

对于痛风急性发作期的患者，指南推荐及早（一般应在发病24小时内）进行药物的消炎止痛治疗，24小时内有针对性地使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，可以有效止痛，提高患者生活质量。上述三类止痛药物中，建议首先选用非甾体抗炎药来缓解痛风的急性症状，该类药物起效快，消炎止痛效果明显，痛风临床常用的有双氯芬酸钠、吲哚美辛、布洛芬、美洛昔康等。如患者有较高的胃肠道风险，则建议使用选择性抑制环氧化酶2的非甾体抗炎药，如塞来昔布，依托考昔等。

痛风缓解期的降尿酸治疗

对于急性痛风性关节炎频繁发作（大于2次每年），有慢性痛风性关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸药物治疗。降尿酸治疗的目标是预防痛风性关节炎的急性发作和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360以下，有助于缓解症状，控制病情。对于重症痛风患者，包括严重痛风石，慢性关节炎并反复发作者，则建议血尿酸控制在300以下。

痛风患者在药物降尿酸治疗过程中的常用药物有抑制尿酸合成的别嘌醇、非布司他，以及促进尿酸排泄的苯溴马隆，对于药物的选用和剂量我们在之前的文章中已有详细的介绍。在应用药物降尿酸的初期，预防性使用小剂量秋水仙碱3到6个月，可减少降尿酸过程中引起的转移性痛风发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。

尽管有可行的治疗方案，但痛风的治疗效果仍然不尽如人意。鉴于痛风在心血管疾病和代谢性疾病中的潜在不良影响，近年来，痛风新药也陆续研发成功并进入临床试验阶段。比如：促进尿酸排泄的曲尼司特、雷西纳德，新型的黄嘌呤氧化酶抑制药托匹司他，以及尿酸氧化酶等等。

痛风患者的长期综合管理

新指南更强调痛风是一种慢性疾病，只将痛风看作是反复发作的急性关节炎是不够的。因此，生活方式的调整有助于痛风的防治。痛风患者应遵循下述原则：适量限酒，其中啤酒最应限制；减少高嘌呤食物的摄入，尤其是动物内脏、红肉、海鲜等；防止剧烈运动或突然受凉；减少富含果糖饮料的摄入，鼓励饮水（每日2000毫升以上）；注意控制体重，多食新鲜蔬菜，饮食起居规律。