2017GINA一氧化氮(FENO)检查在哮喘治疗临床应用中的最新解读!

文 / 爱问120
2017-07-18 05:06

2017GINA一氧化氮(FENO)检查在哮喘治疗临床应用中的最新解读!

2017年全球哮喘防治创议(GINA)首次对FENO在哮喘诊治中的价值进行了基于循证医学的评价和推荐,也突显FENO在哮喘诊治中的作用逐渐受到重视:

1.什么是呼出气一氧化氮(FeNO)?

一氧化氮(NO)是机体产生的一种生物调节因子,呼出气一氧化氮(exhaled nitric oxide, eNO)指由气道细胞产生的一氧化氮,其浓度与炎症细胞数目高度相关联,可作为气道炎症的标志物。

2017GINA一氧化氮(FENO)检查在哮喘治疗临床应用中的最新解读!

2. 为什么哮喘患者要做一氧化氮(FeNO)测试?

一氧化氮测试有助于①哮喘的诊断和鉴别诊断;②评估哮喘的控制水平;③预测治疗的反应性;④指导哮喘治疗方案的调整;⑤筛选激素不敏感患者。

3.与肺功能测定相比,呼出气一氧化氮(FeNO)测定有哪些不同?

传统的肺功能测定方法主要是呼吸功能的测定,是哮喘的外在表现。而呼出气一氧化氮(FeNO)测定主要检测呼吸道炎症标志物的水平,因此FeNO测定比肺功能测定更加接近哮喘的本质。

首先,FeNO检测快速、无创、简便、便宜。无需太多技巧,就诊前在候诊室即可进行。而传统的肺功能测量,如呼气峰流量或FEV1,患者需要等待更多时间,并需要专业医师对报告结果进行解读。

其次,FeNO检测重复性好。将既往的FeNO水平与目前水平进行比较,可评价当前药物对疾病的控制效果。FeNO水平升高,说明可能缺乏有效的糖皮质激素治疗,或者是患者依从性不佳或糖皮质激素剂量不足。FeNO水平正常,对于呼吸困难的新患者可能说明非过敏性气道疾病;对于哮喘患者,可能对糖皮质激素治疗无反应。

4.一氧化氮(FeNO)正常水平是多少?

成人中,正常下限约为25 ppb。目前认为当FeNO<25ppb, 50ppb>FeNO>25ppb时,认为气道有轻度过敏性炎症,当FeNO>50ppb时,气道有明确过敏性炎症,具有辅助诊断哮喘的意义。

济南哮喘病医院专家指出,对哮喘患者进行呼出气中一氧化氮(FeNO)测量,可以快速帮助医生进行支气管哮喘诊断,了解患者气道过敏性炎症程度或预测患者吸入激素反应性等信息。在肺功能测定的基础上,更好的帮助患者监测疾病控制效果,并为医师制定治疗方案提供指导。

2017GINA一氧化氮(FENO)检查在哮喘治疗临床应用中的最新解读!

2017GINA一氧化氮(FENO)检查在哮喘治疗临床应用中的最新解读!现解读如下。主要强调了以下几点:

第一,FENO检测过程中需重视的影响因素。FENO增高因素主要包括嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)、过敏及过敏性鼻炎。EB中FENO值较正常人增高,但多低于哮喘病人;过敏是影响FENO的非常重要的影响因素,笔者曾在正常人FENO调查中发现,过敏是主要影响因素,FENO>25ppb正常人中,超过90%的病人血清特异性IgE阳性。过敏性鼻炎中FENO值高于正常人,低于哮喘合并过敏性鼻炎病人,过敏性鼻炎病人FENO大于35ppb提示其可能存在下呼吸道炎症,需要评估肺功能受损等情况。

FENO降低的影响因素主要包括抽烟、中性粒细胞炎症和支气管收缩。抽烟哮喘患者呈现更低的FENO水平和更低的嗜酸性粒细胞炎症,且对吸入糖皮质激素(ICS)治疗反应性降低。慢阻肺患者FENO水平明显低于哮喘病人。嗜酸性粒细胞性哮喘FENO水平高于中性粒细胞性哮喘。支气管激发试验后FENO水平可明显降低,支气管扩张剂后FENO水平升高。笔者研究发现具有明显阻塞的未用激素治疗的哮喘病人,使用支气管扩张剂后15分钟FENO水平可以增高15%-20%。因此FENO检测应在肺通气功能检查之前进行。如存在明显气流阻塞的哮喘病人,支气管扩张后FENO可能更能反映其真实水平。

第二,FENO与嗜酸性粒细胞炎症的关系;新的指南指出两者存在中度(modestly)相关关系。2011年ATS指南和2015年无创炎症哮喘管理中国专家共识中均强调,FENO可以区分哮喘炎症表型。尤其是当FENO>50ppb很可能提示嗜酸性粒细胞炎症。国内外研究显示两者相关系数0.3-0.7。笔者进一步观察到当FENO>50ppb时,约80%是嗜酸性粒细胞炎症。如果从FENO产生的机制就更容易理解,FENO主要受到Th2介质IL-13等的调节,嗜酸性粒细胞主要受到IL-5的调节,研究发现IL-5单抗治疗重症哮喘时,嗜酸性粒细胞显著下降,而FENO未见明显影响。因此目前更认为FENO主要作为Th2炎症的有效生物标志物。

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第三,FENO作为哮喘预后判断指标。新指南指出对于成年的过敏性哮喘患者,升高的FeNO是哮喘发作的潜在可干预的独立危险因素。即使症状控制良好,如果患者存在一项或多项危险因素,其哮喘急性发作的风险仍然会增加。

第四,高水平FENO作为ICS治疗反应性的有效指标。这在2011年ATS指南和2015年无创炎症哮喘管理中国专家共识中均有强调。此指南进一步指出FENO>50ppb时可以作为非特异呼吸道症状(包括咳嗽、胸闷及气喘),未用激素(主要是非抽烟患者)时ICS使用的有效判断指标,需要注意的是,指南中并没有明确指向哮喘病人。另有研究均显示,接受高剂量ICS治疗的重症哮喘患者FENO仍然较高,可以作为是否加用口服激素的判断指标[16]。

第五,指南中对于初始低水平FENO的哮喘病人也提出了建议,强调了这类病人如不使用ICS的治疗,其长期安全性尚需要进一步研究。实际上笔者也注意到这些病人中,有一部分病人是存在嗜酸性粒细胞炎症,提示这类病人可以从ICS治疗中获益。同时在慢性咳嗽的研究中发现当FENO界值是31.5ppb时,可以作为激素敏感性的指标,其特异性可高达91.4%,其敏感性仅 54.0%,提示有一定比例的中低水平FENO咳嗽病人可以从ICS中获益。

第六,2017年指南指出目前FENO作为哮喘诊断的工具尚有待进一步确认(Establish),实际上这主要基于前述的FENO会受到多种因素的影响,很难有一个确定的界值。然而,2016年一项系统评价探讨了FENO在哮喘的诊断价值,结果示,FENO在未用激素(steroid-naïve)、非抽烟(non-smoking)病人具有较好诊断价值,尤其是慢性咳嗽病人。国内也有多家单位,曾用FENO诊断可疑哮喘,尽管界值不一样,FENO诊断哮喘ROC曲线下面积均超过80%。因此在考虑影响因素的情况下,FENO可以作为哮喘辅助诊断的指标。

第七,指南也对FENO在哮喘管理的作用作了解读,强调目前FENO还不作为哮喘一般的管理的指标。这主要是基于FENO的哮喘管理的部分研究中,其干预组和/或对照组治疗流程存在设计缺陷,因此难以进行结果比较并得到一致结论。同时需要强调, FENO在妊娠期哮喘中具有很好的指导价值,可以减少哮喘急性发作和婴儿围产期不良事件发生率。指南同时强调系列FENO监测有利于哮喘管理,在解释单次检测结果时需谨慎。笔者也发现对于高水平的哮喘患者,FENO系列监测可以判断ICS反应性,同时可作为哮喘复发及发作的判断指标。值得一提的是,Petsky教授在2012年系统评价中:无论成人还是儿童,基于FeNO水平调整的治疗方案并未显示改善哮喘预后。然而,2016年其观念发生了显著的改变,他认为,常规使用FeNO可改善哮喘控制和减少急性加重和住院风险。因此随着临床广泛使用,研究的不断深入,FENO检测因其简单,重复性好等特点将在哮喘管理中扮演越来越重要的角色。

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