儿童咳嗽带痰音迁延不愈，警惕这个病！

咳嗽是儿童时期最为常见的呼吸道症状之一，最常见的病因为急性上呼吸道感染（俗称“普通感冒”），大多数是由病毒感染引起的，无特效药物治疗，一般1周左右自行缓解。
但儿童尤其是5岁以下的年幼儿童如果出现迁延不愈的慢性（超过4周）湿性咳嗽（不懂吐痰的儿童表现为咳嗽时带明显痰鸣音；懂得吐痰的儿童表现为排痰性咳嗽），则一定要想到迁延性细菌性支气管炎（Protracted Bacterial Bronchitis: PBB）。

• 迁延性细菌性支气管炎（PBB）属于慢性支气管内化脓性疾病，早期诊断和合理治疗是可以治愈的，但如果诊断延误或治疗不规范可发展为更为严重的难以治愈的不可逆病变。今天想和大家谈谈PBB的诊断和治疗。

PBB是儿童尤其是5岁以下年幼儿童慢性湿性咳嗽最为常见的原因之一。国外资料显示[1]，PBB约占小儿呼吸专科就诊人数的40％，但普通儿科门诊病人中，PBB所占比例目前尚无统计数据。PBB的主要病理生理学改变为支气管内典型呼吸道病原体感染，中性粒细胞性炎症和粘液纤毛清除功能下降。

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引起PBB的主要病原体

PBB通常由典型呼吸道病原体感染引起，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌[2,3]。

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PBB的临床诊断

既往将支气管肺泡灌洗液（BAL）细菌培养阳性作为PBB的诊断标准之一，但目前推荐以临床特征作为诊断依据，不再强调支气管镜在PBB首次诊断中的必要性[3]。

部分慢性湿咳的儿童符合PBB的临床诊断标准但病情更为严重。如果2周疗程的抗生素不能使咳嗽完全缓解，需要更长疗程（长达4周）的抗生素治疗咳嗽才能缓解，这种类型的PBB定义为“迁延性（或难治性）PBB”；如果PBB在1年内反复发作超过3次，定义为”反复发作型PBB”[3]。

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PBB与哮喘

据文献报道，高达58%的PBB患儿家长报告有喘息症状，超过1/4的PBB儿童曾被诊断为哮喘接受抗哮喘药物治疗[4,5]。可见，PBB的临床表现可与哮喘相似，需与哮喘鉴别。

PBB主要表现为湿性咳嗽，无明显时间节律，支气管舒张剂治疗无明显治疗效应。而哮喘通常以干咳为主，咳嗽常以晨起或夜间明显，支气管舒张剂治疗明确有效。对于临床症状提示哮喘但抗哮喘药物治疗无效的儿童，应强调重新进行诊断评估，并警惕是否存在PBB的可能。

临床上也必须注意，PBB和哮喘可能同时存在，如果明确诊断哮喘的患者出现慢性湿咳症状，对哮喘药物治疗反应不佳，应在抗哮喘治疗的基础上进行PBB经验性治疗[6]。

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支气管镜检查在PBB诊治中的应用

支气管镜检查并不是PBB临床诊断所必须的，但如果进行支气管镜检查，可见支气管内存在粘液脓性分泌物。

支气管肺泡灌洗液（BAL）细胞学检查表现为中性粒细胞性炎症，细菌培养可培养出病原菌。

支气管镜检查通常推荐用于临床表现不典型、怀疑异物吸入、经验性抗生素治疗4周仍无明显改善或PBB反复发作者。

部分医生倾向于选择支气管镜检查获取支气管肺泡灌洗液（BAL）进行细菌培养以指导抗生素选择，尤其是对于病程很长的儿童（例如≥12月）[5]。

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PBB的治疗

临床诊断PBB的儿童应使用较长疗程（至少2周）的抗生素治疗。如果抗生素治疗2周咳嗽仍未缓解，可适当延长抗生素疗程（最长4周）[7-9]。 首次诊断PBB且临床表现较典型者，通常可以经验性的选择能针对PBB最常见病原菌的抗生素治疗。最常选用阿莫西林克拉维酸钾，其他选择包括第二代或第三代头孢菌素类,复方磺胺甲噁唑。不推荐使用阿奇霉素，主要基于流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药性的增加，且目前缺乏能证实阿奇霉素对慢性湿咳明确有效的相关研究[10]。 如果PBB反复发作或经验性抗生素治疗4周仍无明显改善，应予以全面评估，判断是否存在支气管扩张，异物滞留，先天性畸形，以及导致慢性肺部感染的相关易感因素（如囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、免疫缺陷等）。相关的检查包括胸部高分辨CT扫描、支气管镜、免疫功能检测、汗液检测等[4,9]。

总 结

1. 迁延性细菌性支气管炎（PBB）属于慢性支气管内化脓性疾病，是儿童尤其是5岁以下年幼儿童慢性湿性咳嗽最为常见的原因之一。

2. PBB的临床诊断主要依据临床特征，不再强调支气管镜检查在PBB首次诊断中的必要性。

3. PBB治疗最常选用阿莫西林克拉维酸钾，其他选择包括第二代或第三代头孢菌素类,复方磺胺甲噁唑。不推荐选用阿奇霉素。

4. PBB早期诊断和合理治疗是可以治愈的，但如果诊断延误或治疗不规范可发展为更为严重的不可逆病变。

• 参考文献：

1. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, et al. A multicenter study on chronic cough in children : burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest 2012; 142:943.

2. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129:1132.

3. Chang AB, Upham JW, Masters IB, et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol 2016; 51:225.

4. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, et al. Protracted Bacterial Bronchitis in Children: Natural History and Risk Factors for Bronchiectasis. Chest 2016; 150:1101.

5. Goyal V, Grimwood K, Marchant J, et al. Does failed chronic wet cough response to antibiotics predict bronchiectasis? Arch Dis Child 2014; 99:522.

6. Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: Protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2008; 43:519.

7. Marchant JM, Morris P, Gaffney JT, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004822.

8. Marchant J, Masters IB, Champion A, et al. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012; 67:689.

9. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, et al. Children With Chronic Wet or Productive Cough--Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest 2016; 149:120.

10. Kantar A, Chang AB, Shields MD, et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50.

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