中西医结合，标本兼治“哮喘”

日前，正值春夏之交，医院里呼吸科门诊由于咳嗽、气喘来就诊的人数明显多了起来。大多以为自己得的是普通感冒，可是很疑虑，怎么感冒个把月还不好？或者有些人咳嗽时间长了，以为自己得了慢性支气管炎，很是紧张。其实这些病人，经过江苏省中西医结合医院呼吸科专家的诊断，很多都是支气管哮喘。

久咳不好，可能是变异型哮喘

专家解释，其实支气管哮喘分为好几种类型，除了典型哮喘之外，还有咳嗽变异性哮喘（简称CVA）、胸闷性哮喘这些类型。尤其是咳嗽变异性哮喘，目前的发病人群很多，病人往往临床表现就是咳嗽，肺上听不到哮鸣音就是我们通常所感受到的气喘的声音，这种类型的哮喘治疗起来和普通哮喘是一样的。反之，如果单纯按照感冒咳嗽来治肯定效果不好的，有些病人甚至会陷入挂各种抗生素的误区。

现代医学认为，支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症性疾病。多由接触过敏原、呼吸道感染等因素诱发。反复发作诱发气道高反应、气道痉挛、气道重塑（不可逆改变）。

对于前来就诊的拟诊哮喘的病人，一般常规给予行血常规检查，主要观察血常规中是否存在嗜酸细胞比值升高，因为哮喘是过敏性疾病，往往合并有嗜酸细胞比例升高。观察过敏指标，医生还往往会给病人抽血行IgE检查和过敏原检测。

诊断哮喘的“金标准”

诊断哮喘的“金标准”，是肺功能检测。一般情况下，支气管舒张试验阳性，是诊断支气管哮喘的金标准。当然，有些病人仅仅是咳嗽为主，或者肺功能影响不大，这时候可以行支气管激发试验来进行诊断。同时，支气管哮喘合并过敏性鼻炎的患者也很多，医学界把这种情况俗称为“同一个气道，同一种疾病”。因此，我们在诊断哮喘的同时，怀疑合并鼻炎的病人往往也会建议去五官科就诊，同时治疗过敏性鼻炎和哮喘。

现代医学治疗哮喘，急性发作期：吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇），或使用β2受体激动剂和吸入激素的复合药物，如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（福莫特罗布地奈德），合并过敏性鼻炎可以加用孟鲁斯特钠（顺尔宁）和氯雷他定等。严重发作可口服或静脉使用糖皮质激素及其他支气管扩张剂。

缓解期：一般推荐坚持吸入β2受体激动剂和吸入激素的复合药物，如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（福莫特罗布地奈德），并按需使用短效β2受体激动剂，如果控制较好，长期未有发作，可在医生指导下逐渐减量。

支气管哮喘属于“哮病”

传统医药治疗哮喘是现代医学一个很好的补充。传统医药在部分轻、中度哮喘治疗方面可以替代西医。在传统医学中，支气管哮喘属于“哮病”的范畴。

哮病，是一种突然发作，以呼吸气促，喉间哮鸣有声，甚则不能平卧为特征的疾病。痰浊内伏，是哮病的宿根，常因感受外邪、饮食不当或情志失调诱发。我国历代医家对于哮喘的诊治积累了大量的经验。历代医家认为，本病病理变化的主要脏器以肺为主，涉及脾、肾，后期累及心脏。因此哮喘一证，大多病在肺，以邪实为主，久病及肾，正气不足。但本病由于反复发作，病程较长，临床上常出现肺、脾、肾三脏俱虚的现象，病人再感受诱因，新邪引动伏饮，痰气交阻，上壅于肺，以致哮喘发作时表现为正虚邪实的错杂现象。

哮喘患者治疗宜标本兼顾

朱启勇主任对哮病的诊治，在采纳前期医家传统经验的基础上，针对江苏地区哮病发病的特点，归纳出自己的见解：

支气管哮喘的主要病理环节是宿疾内伏，亦可感受外邪或其他因素而诱发。他认为，哮喘患者往往非单一的虚实寒热，而大多表现为本虚标实，虚实夹杂，因此治疗必须标本兼顾。哮喘发作期主要表现为痰气交阻，肺失宣降之实象，发作之后多表现为形气俱虚之虚证。因此对支气管哮喘的治则发作时宜宣肺脱敏、化痰平喘治其标；缓解期宜补肺益肾、脱敏以固其本。

须因人而异：1、青少年患者一般以偏实偏热为多，以肺经征候为主；2、中老年患者以虚证为多见，常见上实下虚的征候，新病多邪实，宿疾多正虚；3、临床只有辨症确切，治疗中正确掌握虚实标本的兼顾，才能取得比较好的疗效。

具体治疗根据发作期和缓解期有所不同。

一、发作期

根据临床经验，一般选用麻黄、勾藤、石韦、葶苈子、乌梅、甘草等为基本方，根据发病的原因及诱因的不一，兼证的不同，个体体质的差异，在辨病的基础上又进行了如下辨症分型：

①寒哮型：喘息反复发作，喉中有哮鸣声，咳嗽咯痰稀白，脉细或弦，苔白。治以温肺化痰平喘。治疗：基本方加细辛、川椒、干姜。如见恶寒，发热，鼻塞，流涕加荆芥、防风、白芷、贯众等。

②热哮型：喘息，咳嗽咯痰粘稠或黄浊如脓，口渴欲饮，苔黄腻质红，脉滑数或弦滑。治以清肺化痰平喘。治疗：基本方加苡仁、冬瓜仁、鱼腥草、金荞麦、虎杖、海浮石等。

③兼肺肾阴虚型：喘息，干咳无痰或痰少而粘，咽干，咽痒，脉细数，舌红少苔。治以养阴润肺平喘。治疗：基本方加天麦冬、靑果、蝉衣、木蝴蝶。

④兼肺肾气虚型：喘息反复发作，伴有气短，动则尤甚，咳而无力，咯痰不爽，精神疲惫，舌质紫气，脉虚无力。治以温肺益肾，降气平喘。治疗：基本方加南北沙参、补骨脂、仙灵脾、降香、紫石英等。若兼鼻塞，流涕，鼻痒，善嚏等过敏性鼻炎症状者，加苍耳子、辛夷、路路通、徐长卿等。若兼里实便秘者加大黄。其他如云雾草、胡颓叶、百叶红、巴戟天、热参等均有一定的平喘作用，可酌情使用。

二、缓解期

一般分为肺虚、脾虚、肾虚辨症治疗。

肺虚：患者容易出汗及感冒，脉虚，舌淡。治以补气固表。治疗：玉屏风散（黄芪、白术、防风）加石韦、蝉衣、乌梅等。如见咽干、舌红、苔少者加沙参、麦冬、五味子。

脾虚：主要表现为痰多，胸闷，食少，肢倦，大便不实，脉细，苔白。治宜健脾化痰脱敏。治疗：六君子汤（人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草）加石韦、乌梅、蝉衣等。

肾虚：主要表现为腰酸膝软，头昏，咯痰白沫味咸，或有早泄、遗精。治疗：阴虚者六味地黄丸（熟地、茯苓、山药、山萸肉、泽泻、丹皮）。阳虚者金匮肾气丸（肉桂、附子、数地、茯苓、山药、山萸肉、泽泻、丹皮）。