危急时刻，医生该如何处理哮喘急性发作
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。多发生在既往已确诊的患者。
不少临床医生在哮喘急性发作的诊断和处理上，存在诸多不规范的地方。严重影响了疾病的救治，同时造成治疗成本增加。
那么，面对哮喘急性发作患者，医生应如何正确处理，才能有效救治患者呢？
评估诊断
多数哮喘急性发作存在早期征兆。发生频率最高的3个征兆症状为咳嗽、胸闷和气促。识别哮喘的发作征兆，有助于减少哮喘发作。
哮喘发作的程度轻重不一，病情发展速度也有不同。需要注意的是，重度哮喘发作可见于轻度或控制良好的哮喘患者。发作时，首先应通过患者的症状、肺功能及动脉血气分析对其严重程度进行分级。
同时需要与相关疾病引发的喘息及呼吸困难相鉴别，包括急性左心功能不全、上气道阻塞、原发性支气管肺癌及支气管良性肿瘤、变应性支气管费曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎、高通气综合征及自发性气胸等。
首要治疗
脱离过敏原、避免诱发因素及危险因素的接触和暴露，呼吸困难的患者予以氧疗。仅在机械通气时可使用镇静剂。
家庭与社区处理
如果患者原先的控制药物为福莫特罗低剂量ICS（吸入性糖皮质激素）联合制剂，可直接加用1~2吸，每日总量不超过8~12吸。应增加控制用ICS的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达布地奈德1600μg/天或等效的其他ICS，条件允许者可雾化吸入布地奈德混悬液每次1~2mg，每日3次。
如果治疗反应不佳，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应加用全身用激素。口服泼尼松吸收快且生物利用度高，与静脉用激素效果类似，急性发作可首选口服泼尼松30~50mg或等效的其他激素。
有条件者可行家庭氧疗。初始可为高流量吸氧，应根据血氧饱和度监测调整吸氧浓度，血氧饱和度维持在93%~95%即可。
经家庭和社区处理好转后，需定期门诊随访，完善稳定期治疗。若病情未见好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。
院内处理
中重度、危重度发作患者及家庭社区治疗不佳者应尽快入院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇（或联合异并托溴铵）、2~4倍常量ICS或系统性激素治疗。
患者入院后，医生应进行病史询问、体检和辅助检查，进一步确诊哮喘，并做初步评估。同时应尽快予以吸氧、SABA（或联合异并托溴铵）和激素等治疗，1小时后再次评估患者对初始治疗的反应，根据反应进行进一步治疗。
治疗药物
哮喘急性发作时的常用药物包括支气管舒张剂和激素。对经各种常规药物治疗气喘症状仍未缓解者，可酌情选用非常规的治疗药物。
支气管舒张剂
1. β2受体激动剂
种类颇多，在急性发作时应选用能在数分钟内起效的SABA，包括沙丁胺醇或特步他林定量气雾剂或溶液。可用定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的溶液经射流雾化装置给药，吸入SABA较口服和静脉给药起效更快、安全性更好。
SABA为哮喘急性发作的首选药物。如果对SABA反应良好，通常无需使用其他药物。
用法：SABA的初始剂量为2~4喷，每20分钟吸入1次，1小时后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每3~4小时2~4喷，中度急性发作每1~2小时6~10喷。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4小时1次)。
2. 抗胆碱能药物
其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢。短效抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂型。
与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用，对重度哮喘急性发作者具有更好改善肺功能的效果。
用法：经定量气雾剂吸入溴化异丙托品，常用剂量为40~80μg，每日3~4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液，常用剂量为250μg，每日3~4次。
3. 茶碱类药物
氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4~6mg/kg，维持剂量为0.6~0.8mg·kg-1·h-1。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6~15mg/L，有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速，避免心律失常、血压下降甚至危及生命的情况发生。
茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，但与β受体激动剂联合应用时易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。
不推荐静脉推注氨茶碱。多索茶碱作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。
用法：茶碱300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。二羟丙茶碱舒张支气管的作用比氨茶碱弱，不良反应也较轻，口服0.2~0.4g，每日3次；静脉滴注每日1~2g，以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注，速度50~100mg/h。
激素
激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。无直接舒张气道平滑肌的作用，可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。
1. 雾化吸入
布地奈德溶液等吸入激素经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。
用法：每次0.5~1mg，每日2次；中重度患者每次1~2mg，每日3次。
2. 口服
口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。
用法：泼尼松或泼尼松龙0.5~1.0mg/kg，或等效甲泼尼龙片。
3. 静脉应用
严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。
用法：甲泼尼龙40~80mg/天，或琥珀酰氢化可的松400~1000mg/天分次给药。
无激素依赖倾向者，可在短期内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制症状后改为口服给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3天，继之以口服激素3~5天。
部分极重症患者可能需要较大剂量激素，可用甲泼尼龙160~320mg/d或等效剂量的其他激素，根据病情使用1~3天后逐渐减量，疗程根据病情严重程度及治疗反应确定。
非常规用药
经过上述常规治疗仍无法控制的急性哮喘发作，可在与患者及其家属沟通和严密监测病情和患者生命体征的情况下，权衡利弊，酌情试用。
1. 硫酸镁
使气道平滑肌松弛，抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应及镇静作用，可使部分严重哮喘发作患者的呼吸困难、肺功能和动脉血气分析结果获得改善。
应注意监测患者的血压和神志，肾功能不全和有心肌损害的患者慎用。
用法：25%硫酸镁10ml加入葡萄糖液250~500ml内，静脉滴注，滴速为30~40滴/分钟。有报道雾化吸入硫酸镁治疗哮喘急性发作也可获得较好疗效。
2. 肾上腺素
伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.5~1mg。部分应用足量β2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素有效。
肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲亢患者忌用。
用法：盐酸肾上腺素1mg加入500~1000ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速15~30滴/分，每次1~2次。适用于年龄<50岁，无心血管疾病的重度哮喘发作患者。
3. 吸入氦-氧混合气体
通过呼吸面罩吸入氦-氧混合气体，流速为12L/分，根据患者低氧血症的严重程度，将混合气体中的氧浓度调至25%~40%。我国目前尚无标准制剂。
4. 抗菌药物
大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物，但重度或危重哮喘发作可给予抗菌药物，依病情、个体情况及痰细菌培养及药敏结果选择。
机械通气
重度急性发作患者经药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。
指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒时pH<7.20~7.25或伴发严重代谢性酸中毒、意识障碍、呼吸肌疲劳、自主呼吸微弱甚至停止等。宜选用经口插管的途径，气管插管的内径不小于7.5mm。
参考文献：
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中国哮喘联盟.支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识[J].中华内科杂志,2018,57(1):4-14.