哮喘5级治疗可使哮喘症状有效控制率达85%以上！

一旦哮喘诊断确立，应尽早开始规律的控制治疗，这对于取得最佳疗效至关重要。

开始控制治疗前需要再次确认哮喘诊断、记录哮喘患者症状和危险因素(包括肺功能)、考虑影响治疗选择的因素、确保患者正确使用吸入装置、安排适当的随访时间等。对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的级别，若处于两相邻级别之间则建议选择高的级别，以保证初始治疗的成功率。推荐的初始治疗方案见表6。

整个哮喘治疗过程中需要对患者连续进行评估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。

1、第1级治疗：按需吸入缓解药物。

(1)推荐治疗方案：按需吸入SABA能够迅速而有效地缓解哮喘症状，但单独使用SABA存在安全性隐患，因此仅限用于偶有短暂的白天症状(每月少于2次，每次持续数小时)、没有夜间症状、肺功能正常的患者。症状超出上述程度，或存在任何急性发作危险因素(如FEV1占预计值%<80%)或过去1年有急性发作病史，均需要规律使用控制性药物。

(2)其他治疗方案：对存在危险因素的患者，除按需使用SABA外，应考虑规律使用低剂量ICS(证据等级A)。

(3)不推荐：吸入抗胆碱能药物(如异丙托溴铵)、口服SABA或短效茶碱也能缓解哮喘症状，但这类药物起效慢，口服SABA和茶碱有不良反应，不推荐使用。快速起效的LABA(如福莫特罗)能够和SABA一样迅速缓解哮喘症状，但其长期单独使用有可能增加急性发作的风险，故不推荐单独使用。

2、第2级治疗：低剂量控制性药物加按需使用缓解药物。

(1)推荐治疗方案：低剂量ICS加按需使用缓解药物。

(2)其他治疗方案：LTRA可用于不能够或不愿意接受ICS治疗、对ICS不良反应不能耐受，或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及药物诱发哮喘的初始治疗(证据等级B)，但其作用比ICS弱(证据等级A)。对于从未使用过控制性药物的患者，低剂量ICS/LABA作为初始治疗能够更快地控制症状、改善肺功能，但没有证据表明能够进一步减少急性发作的风险(证据等级A)，费用也较高。对于单纯的季节性哮喘(如对花粉过敏)，可在症状出现时立即开始ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。

(3)不推荐：缓释茶碱平喘作用较弱，有一定的不良反应，一般不推荐单独使用(证据等级B)。色甘酸(尼多考米钠、色甘酸钠)安全性好，但作用弱，且使用不便，也不推荐使用(证据等级A)。

3、第3级治疗：1种或2种控制性药物加按需使用缓解药物。

(1)推荐治疗方案：选择低剂量ICS/LABA复合制剂作为维持治疗，加SABA作为缓解治疗。含有福莫特罗的ICS/LABA复合制剂可以采用维持加缓解治疗。在相同剂量的ICS基础上联合LABA，能够更有效地控制症状、改善肺功能、减少急性发作的风险(证据等级A)。由我国学者发起的在亚洲数个国家开展的一项多中心临床试验(SMARTASIA研究)也得到类似的结果(证据等级C)。

(2)其他治疗方案：包括增加ICS至中高剂量，但疗效不如联合LABA(证据等级A)。其他选择还有低剂量ICS联合LTRA(证据等级A)或缓释茶碱(证据等级B)。

4、第4级治疗：2种或以上控制性药物加按需使用缓解药物。

(1)推荐治疗方案：低剂量ICS/福莫特罗维持加缓解治疗，或中等剂量ICS/LABA复合制剂加按需使用SABA。第4级治疗的选择取决于此前第3级治疗是否能够控制哮喘。在升级治疗前，需要检查吸入技术、依从性、环境暴露等问题，并明确症状是否因其他原因所致。对于使用低剂量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，应升级到中剂量ICS/LABA(证据等级B)。

(2)其他治疗方案：如果采用中等剂量ICS/LABA控制不佳，可以考虑再增加一种控制性药物，如LTRA、缓释茶碱(证据等级B)。亦可使用高剂量ICS/LABA，但增加ICS剂量获益有限，而不良反应显著增加(证据等级A)。对中剂量ICS/LABA和(或)加用第3种控制性药物仍不能取得良好控制的哮喘患者，可用高剂量ICS/LABA进行3～6个月的试验性治疗(证据等级B)。第4级的其他选择包括增加ICS到中等或高剂量，但其作用不如联合LABA、LTRA(证据等级B)或缓释茶碱(证据等级B)。对于中等或高剂量布地奈德，每天使用4次可以增加疗效(证据等级B)。其他ICS仍以每天2次为宜。

5、第5级治疗：较高水平的治疗和(或)叠加治疗。

推荐治疗方案：转诊给哮喘专科医生，考虑叠加治疗。采用第4级治疗，且吸入技术正确，依从性良好，而仍有持续的哮喘症状或急性发作的患者，需要转诊到哮喘专科医生按重症哮喘处理。

第5级治疗考虑采用的选择包括：

(1)抗胆碱能药物：部分重症哮喘可以考虑在ICS/LABA基础上加用LAMA，能够进一步提高肺功能，改善哮喘控制(证据等级B)。

(2)抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体推荐用于第4级治疗仍不能控制的中重度过敏性哮喘(证据等级A)。

(3)生物标志物指导的治疗：对于使用大剂量ICS或ICS/LABA仍症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰嗜酸粒细胞调整治疗。对重症哮喘，这种策略有助于减少急性发作和(或)减少ICS剂量(证据等级A)。FeNO与嗜酸粒细胞气道炎症关系密切，部分研究表明根据FeNO调整治疗能够降低哮喘急性发作的风险(证据等级A)，但仍需更多临床试验的验证。

(4)支气管热成形术：是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应性。对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一种可以选择的方法(证据等级B)，现有证据有限，长期疗效尚待观察。

(5)叠加低剂量口服激素(≤7.5 mg/d泼尼松或其他等效剂量的口服激素)：对部分难治性哮喘有效，但不良反应常见，仅限于第4级治疗不能控制，且吸入技术正确、依从性良好的成年患者(证据等级D)。应当严密监测口服激素的不良反应，对预期使用超过3个月的患者需要预防骨质疏松。

哮喘的分级治疗方案总结于表7。