北京德胜门中医院任德广主任讲强直性脊柱炎的诊断你真的掌握了吗

强直性脊柱炎：是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。

01病因学

1、遗传：遗传因素在AS的发病中具有重要作用。

2、感染：近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。

3、自身免疫：免疫机制参与本病的发病。

4、其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。

02病理改变

韧带附着端病变原发部位，是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的一个重要区域。

心脏病变特征

是侵犯主动脉瓣，使主动脉前膜增厚，因纤维化而缩短，但不融合，主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基底部下方。

肺部病变特征

是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。

03临床表现

AS常见于16～30岁，男性多见，40岁后首次发病者少见。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。

概述

开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。

关节病变表现

绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。

(1)骶髂关节炎：最先表现为骶髂关节炎。

(2)腰椎病变：表现为下背前和腰部活动受限。

(3)胸椎病变：表现为背痛、前胸和侧胸痛，最后驼背畸形。

(4)颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。

(5)周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。

关节外表现

AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

(1)心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见 ，少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。

(2)眼部病变：25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。

(3)耳部病变：发生慢性中耳炎概率为正常对照的4倍。

(4)肺部病变：后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。

(5)神经系统病变：马尾综合征，下肢或臀部神经根性疼痛 ，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍等。

(6)肾及前列腺病变：AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报告。

(7)淀粉样变：直肠粘膜淀粉样蛋白沉积，少见。

04诊断标准

可疑AS为：

(1)年龄<40岁

(2)持续3个月以上

(3)腰背部不适隐匿性出现

(4)清晨时僵硬

(5)活动症状有所改善

确诊AS为：

(1)双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，同时至少有上述临床标准中之一项者。

(2)单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，或双侧骶髂关节炎Ⅱ级，并具备临床标准第1项，或具备临床标准第2项第3项者。

目前常用的AS临床诊断标准：

(1)腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。

(2)腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上。

(3)胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。

05辅助检查

辅助检查主要为放射线检查。

骶髂关节

早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。

脊柱

早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙)，由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”。血液检查：HLA-B27 阳性。

06鉴别诊断

现已确认AS不是类风湿性关节炎的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。

表1：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A

表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B

07治疗措施

目的：控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。

原则：早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

健康教育

(1)本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

(2)注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时;做力所能及的劳动和体育活动;工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

(3)保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理;戒烟酒;按时作息，做医疗体育锻炼。

(4)了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。

体疗

(1)深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。

(2)颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。

(3)腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。

(4)肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。

物理治疗

理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

药物治疗

治疗AS的药物可分为三类：

(1)抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶(考虑强直性脊柱炎发病可能与肠源性菌感染有关)

作用：抗炎和缓解病情。

副作用：磺胺类药物过敏者禁用，腹泻和皮疹。

(2)糖皮质激素

不能阻止强直性脊柱炎的发展，而且长期使用利大于弊，故不作为常规用药。

使用指征：病情进展急剧、症状严重、非甾体类抗炎药无法控制时，采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。

(3)非甾体类抗炎药

作用：抗炎、减轻疼痛和僵硬。

副作用：胃肠道刺激症状。

应用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。

长期应用非甾体类抗炎药无效者，可用镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平。

拨针治疗

【拨针治疗强直性脊柱炎特色优势】

①具有显著的临床效用：剥离粘连、经络疏通、整体调节。

②针具刺激，增进疗效：直达病灶、恢复平衡、激活调理。

③标本兼顾，固本修复：扶正祛邪、提高免疫、治未病。

『医生介绍』

任德广--副主任医师，师承国医大师颜正华，著名风湿专家。孟河医派第四代传人弟子、国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人弟子。从事中医风湿临床工作30余年，曾为复旦大学医学院附属医院特聘专家，兼任中华医学会风湿学会委员，是中西医结合治疗风湿病的提倡与领导者。

曾受邀参加《第二届全国中医疑难病诊疗学术报告》、《第三届全国中医疑难病诊疗学术报告》、《诺贝尔奖获得者医学峰会》并做重要演讲，更多次做客北京BTV电视台《北京您早》、《北京新闻》、《都市晚高峰》，中国网络电视台CNTV健康等栏目为大家讲述风湿骨病防护等常识。

擅长治疗：风湿、类风湿、痛风、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、增生、劳损、膨出、颈椎病、强直性脊柱炎、半月板损伤、滑膜炎、骨质增生、肩周炎、腱鞘炎、网球肘、股骨头坏死等风湿骨病。

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