每周只要几块钱的甲氨蝶呤(MTX)却是治疗风湿的“神药”

文 / 黄教授谈风湿
2019-05-19 20:08

甲氨蝶呤(MTX)是类风湿(RA)治疗的基石药物,是目前最重要的合成类DMARDs(抗风湿药),即使在当今生物制剂靶向治疗的时代,MTX仍不可取代地成为治疗RA的首选药物,并作为多数临床试验的 “金标准” 药物。

2008年美国风湿病学会制定的 “RA 治疗推荐” 中将MTX列为一线用药,建议无论患者的病情、病程及预后如何,均应首先考虑应用MTX,除非有禁忌症或不能耐受

2010年欧洲风湿病联盟更是在RA指南中提出,MTX是治疗RA的首选药物,且用“锚药物”一词强调其重要性。

2015年美国风湿病学会的RA 治疗推荐中建议,无论早期RA还是长病程RA,MTX仍是多数患者起始治疗选择,即使是对于DMARDs疗效不佳的患者,使用生物制剂联合MTX仍是重要的治疗选择。

MTX的有效性、安全性、低价性,加上数十年风湿免疫性疾病治疗的经验,使它成为了风湿免疫科的“神药”

每周只要几块钱的甲氨蝶呤(MTX)却是治疗风湿的“神药”甲氨蝶呤的有效性

MTX的抗风湿药理作用,是通过降低腺苷合成酶活性,从而抑制DNA的合成,减少中性粒细胞的趋化作用,减少可溶性白介素2受体的产生,抑制病变部位的细胞增殖,抑制炎症部位的单核细胞功能,从而起到抗炎和免疫抑制的作用,改善和延缓病情进展。

MTX治疗RA的统计数据显示:20世纪90年代前,很少有患者使用MTX;90年代初,多数患者接受金制剂、抗疟药和柳氮磺吡啶,仅2%-4%的患者使用 MTX;到90年代中期,MTX的使用率上升至30%左右;21世纪初,使用MTX的RA患者达到50%以上,2005 年后高达 63%-82%。这些数据,无可辩驳地证明了风湿科医生和患者对MTX疗效的肯定,MTX已成为治疗RA的基石药物。

欧洲风湿病联盟提出,对于未用过DMARDs治疗的早期 RA 患者,MTX单药治疗的效果肯定,其临床疗效从未被其他合成类DMARDs超越,也未被单药TNF抑制剂治疗所超越。

每周只要几块钱的甲氨蝶呤(MTX)却是治疗风湿的“神药”甲氨蝶呤的安全性

MTX 安全性较好,故可以长期使用。

长期使用 MTX 的患者与未使用 MTX 的患者比较,死亡率和心血管病的发生率均较低,感染发生率也无明显增加。

有RA回顾性研究显示,MTX的疗程为3个月至8年,MTX治疗2年后有89.4%的病人继续用药,这时MTX的积累量已达到4249mg,可见小剂量MTX治疗风湿病具有良好的耐受性。

小剂量的MTX治疗很少出现严重不良反应,常见的不良反应有胃肠道症状、肝毒性、骨髓抑制等等,积极采取有效的防治措施,可预防及减轻不良反应的发生,叶酸对MTX不良反应有防治作用。

有患者担心MTX的感染和远期致癌作用,然而,与抗癌作用相比,MTX在抗风湿治疗时所需的剂量是非常微小的,小剂量MTX主要起抗炎作用,国际上已有许多大样本和长期的随访研究显示,每周15mg以下的MTX并不增加感染率,也未见增加癌症的发生率。不过,对于已经有感染症状的病人,还是需要慎用MTX。

甲氨蝶呤的低价性

市面上的MTX每盒大概100片,价格在100-200不等,也有其他不同规格,但整体计算下来,服用MTX每周仅需几块钱,相对其他药物,显得非常低廉便宜。

每周只要几块钱的甲氨蝶呤(MTX)却是治疗风湿的“神药”使用甲氨蝶呤的注意事项

我国专家建议,使用MTX治疗的核心原则是:

①选择MTX治疗前应评价其发生不良反应的危险性,如饮酒史、肝炎史、HIV感染史等,并检查血常规、肝肾功能、胸部X线等,如不良反应风险较大则应慎重考虑。

②MTX治疗RA的起始剂量为10~15 mg/周,根据患者临床反应和耐受性可每2~4周增加5mg,直至20~30 mg/周。上述MTX剂量比小剂量(<10 mg/周)治疗RA疗效更佳,且不良反应增加不显著。

③对使用MTX的患者,强烈推荐每周至少给予5mg叶酸。

④MTX开始使用或剂量增加阶段应每1~1.5月查1次血常规和肝肾功能,剂量稳定后每1~3月检查上述指标1次。在使用MTX过程ALT或AST升高3倍以上则应停用,待肝功能恢复正常后再从小剂量开始试用。

⑤MTX 安全性较好,故可以长期使用。

⑥未接受DMARDs治疗的患者,若考虑单药治疗则应选择MTX;如考虑联合治疗,则应采用以MTX为核心药物与其他DMARDs联合治疗方案。

⑦RA患者进行择期关节手术期间,使用MTX也是安全的。

⑧准备要孩子的患者,无论男性还是女性,均应在受孕前3个月停止使用MTX,妊娠和哺乳期的妇女不应使用MTX。

甲氨蝶呤的适普性

MTX拥有着强大的抗炎作用、免疫抑制作用,因此被广泛应用于风湿科疾病的治疗,适用于类风湿关节炎、银屑病、银屑病关节炎、强直性脊柱炎(以四肢关节痛为主)、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、血管炎等等疾病。

2013年EULAR对于RA的推荐治疗中,强调MTX作为首选一线用药,在此基础上,根据患者病情选择是否联合其他传统合成DMARDs,仅当有MTX的禁忌症或患者不耐受时,才考虑纳入其他药物。

因此,除去MTX的禁忌症与不耐受以外,广泛的风湿病患者都适合MTX的治疗。

甲氨蝶呤的应用前景

国际上统一认为,MTX是最经济、有效、安全的传统DMARDs,其治疗作用最强,副作用最小,适用范围广,是风湿科疾病的一线药物,是单药治疗与联合治疗中的基本药物,且适用于长期治疗。

至今为止,MTX在风湿病上的“正宫”位置,是其他药物无法动摇的,非常值得临床推广应用。

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