室性心律失常诊疗攻略

文 / 健康自然法则
2021-03-25 09:28

室性心律失常诊疗攻略

并非“室不可挡”,一起来学习吧!

在心内科值班的你,遇到室性心律失常的时候是怎么处理的?是否能够脑补出一条条清晰明确的诊疗流程?室速、室颤的发生出乎我们的意料,往往是最急危而又凶险的,难道真的是“室不可挡”吗?

那么,今天就让我们一起来归纳各大指南共识的建议,结合各类室性心律失常心电图表现跟大家共同学习、总结,攻破室性心律失常诊疗难关!

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室性早搏

心电图解读:窦性心动过速,频发室性早搏,广泛的ST段压低,QT间期延长

有的患者出现电解质紊乱如低血钾,会出现上述心电图表现,纠正电解质紊乱之后,室性早搏,ST段压低,QT间期延长都消失了。

简洁版:“三步走”诊疗策略

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诊断:

室性早搏临床表现因人而异,常见症状有心悸、胸闷、心跳停搏感等,诊断主要借助于心电图和动态心电图、运动试验以及影像学检查等辅助检查。

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评估:

首先,评估有无结构性心脏病。无结构性心脏病、无症状性低负荷室性早搏为良性,不需要药物治疗。

针对症状性室性早搏的治疗主要是积极寻找并去除诱因,宣传教育,如症状持续、阶段性左室收缩功能下降,需药物治疗。(Tips:24小时内室性早搏>10000次的患者,需随访复查动态心电图和超声心动图。)合并结构性心脏病:积极治疗原发病,去除诱因,根据有无症状、不同的心脏病和心功能选择治疗方案。

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治疗:

室性早搏的治疗主要包括安抚教育、药物和导管消融。

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非持续性室性心动过速

简洁版:“三步走”诊疗策略

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诊断:

非持续性室性心动过速(NSVT)是连续3个及3个以上的室性心律,频率>100 次/min,在30 s内自行终止,不伴有血流动力学改变。

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评估:

多数NSVT发生于结构心脏病患者,NSVT提示持续性室速、心源性猝死风险增高。针对原有心脏病的治疗意义超过治疗心律失常本身。NSVT也可见于无结构性心脏病,其中症状明显、无休止性发作或者导致左心室功能下降者需进行治疗干预。有研究发现表面健康人群中NSVT与猝死的危险增加无关,但这些看似正常的人群存在潜在的疾病。

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治疗:

心脏结构正常的NSVT和各种结构性心脏病NSVT的治疗截然不同。各种结构性心脏病则应选择更有针对性的治疗方法,如冠脉病变需尽快进行血运重建,儿茶酚胺敏感性多形性室速考虑使用β受体阻滞剂治疗,发生尖端扭转型室性心动过速,要注意药物作用和电解质紊乱。

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持续性单形性室性心动过速

心电图解读:室性心动过速。(需注意:避免误诊为室上性心动过速。此心电图未见规则P波,存在电轴右偏、房室分离现象可明确为室性心动过速。)

简洁版:“三步走”诊疗策略

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诊断

心电图表现持续时间>30 s或由于血流动力学障碍需早期进行干预治疗时,则称为持续性单形性室性心动过速(SMVT)。

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评估:

大多见于结构性心脏病,也可见于心脏结构正常者(特发性室性心动过速)。SMVT常发生在缺血性心脏病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、先天性心脏病、瓣膜病等结构性心脏病。

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治疗:

SMVT急性期治疗,需结合患者的意识状态、血流动力学改变等情况,予以电复律或者密切监测,选择特定的药物治疗。特发性室速的治疗包括药物和导管消融,而结构性心脏病室速的治疗包括药物、导管消融治疗以及行ICD植入。

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持续性多形性室性心动过速

心电图解读:多形性室性心动过速,怀疑尖端扭转型室性心动过速

简洁版:“三步走”诊疗策略

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持续性多形性室性心动过速(PMVT/ VF)需行心电图、 动态心电图、运动心电图、药物试验、基因检测等检查明确。

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评估:

无结构性心脏病PMVT/ VF预示有遗传性心律失常综合征倾向,如LQTS、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、Brugada 综合征或早期复极综合征。合并结构性心脏病患者,最常见于急性冠脉综合征和陈旧性Q波心肌梗死。

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治疗:

PMVT/ VF的治疗包括行ICD植入、药物以及导管消融治疗。

金迪、王玉伟

来源于医学界心血管频道