盘点｜ 2020年度介入心脏病学进展回顾（下）
让我们把焦点放在介入器械、诊断工具、辅助药物治疗等方面的进展。
介入器械
耐用聚合物、生物可降解聚合物、无聚合物涂层的药物洗脱支架
ISAR-TEST-5研究发现使用无聚合物涂层DES与耐用聚合物DES结局无显著差异，该研究远期随访事件率较高。
SORTOUT 9研究比较了生物可降解聚合物DES和无聚合物涂层DES，结果显示无聚合物涂层DES未达到非劣效性标准。
HOST Reduce-Polytech-ACS研究入选了血栓风险高的ACS患者，结果显示耐久聚合物支架（DP-DES）在主要终点（定义为全因死亡、非致命性心梗）方面不劣于生物可降解聚合物支架(BP-DES)，但DP-DES组1年时器械相关临床终点（定义为心血管死亡、靶血管相关心梗、靶血管再次血运重建）发生率显著较低。
这些研究结果提示，在DES的三种成分中，支架平台（包括支架梁厚度和支架设计）可能至少与药物和聚合物一样重要。
药物涂层球囊
最近一项患者水平的荟萃分析消除了人们对含有紫杉醇的器械增加周围动脉疾病患者死亡风险的安全顾虑。
多项荟萃分析显示，对于冠脉支架内再狭窄或新发病变，紫杉醇药物涂层球囊不仅不增加死亡率，反而可以降低3年时的全因死亡、心脏死亡、心梗风险。
对于稳定性小血管新发病变的冠心病患者，药物涂层球囊在减少病变内管腔丢失方面的效果不劣于依维莫司药物洗脱支架。
超薄药物洗脱支架
根据BIFLOW V研究最新结果显示，随访3年，超薄西罗莫司涂层生物可吸收聚合物支架预防靶病变失败的效果仍优于依维莫司涂层持久性聚合物支架。
一项汇总分析显示，对于小血管病变的患者，超薄支架梁OrsiroTM支架在减少1年后靶病变失败方面更具优势。
冠脉内碎石
DISRUPT-CAD III研究显示，血管内碎石术（IVL）应用于严重钙化病变患者PCI具有良好的近期安全性和有效性。99.5%的病变残余狭窄<30%。该技术有望成为严重钙化病变的有效解决方案。
裸金属支架
EXAMINATION10年研究结果显示，尽管在STEMI患者中依维莫司DES的早期疗效优于裸金属支架，但5年后，两种支架的事件发生率无显著差异，且均非常低。
可吸收支架
MAGSTEMI研究显示：镁基生物可吸收支架（MgBRS）和西罗莫司药物洗脱支架相比，尽管MgBRS在药物引起的血管舒缩反应方面表现更好，但MgBRS的靶病变血运重建率更高，血管造影效果更差。半数MgBRS再狭窄是由于支架坍塌。
侵入性诊断工具
冠脉内影像
今年有两项评估血管内超声（IVUS）用于优化PCI获益的大型RCT公布了长期随访结果。
IVUS-XPL研究显示，相比造影指导的支架植入，IVUS指导的支架植入1年后MACE发生率显著降低，主要原因是靶血管血运重建风险降低。该研究显示，IVUS指导策略的受益可持续至5年。
ULTIMATE研究3年随访结果亦得出了一致结论：随访3年时，IVUS组靶血管失败率较低。
一项单中心研究比较了光相干断层成像（OCT）与血流储备分数（FFR）在指导冠脉中度狭窄病变干预策略方面的价值。干预标准分别为：生理学指导组为FFR<0.80，影像学指导组狭窄面积≥75%，或狭窄50%-75%但最小管腔面积<2.5mm2/存在斑块破裂，结果显示OCT组主要终点（复合MACE或13个月时显著心绞痛）发生率显著降低。在FFR组，患者使用药物治疗的比例较高，而总成本较低。
易损斑块的鉴定仍极具争议。多项研究分析了OCT在识别具有预后预测意义的斑块特征方面的价值。
CLIMA研究评估了OCT显示的4种高危斑块特征的预测价值，即最小管腔面积（MLA） <3.5 m2，纤维帽厚度<75 mm，最大脂质弧度>180°，合并巨噬细胞浸润。同一斑块同时存在以上四个高危特征是不良事件的独立预测因素。
另一项研究显示，OCT可在25%的FFR阴性患者中显示薄帽纤维粥样瘤（TCFA），且与不良事件发生率增加相关。
COMPLETE研究的OCT亚研究显示，约半数STEMI患者存在具有高危特征的阻塞性斑块。
冠状动脉生理学
今年发表的新数据已经证实了基于FFR延迟PCI的安全性。
一项研究显示，在2009-2017年期间接受冠脉造影的稳定性心绞痛患者中FFR的使用在逐步增加，与仅接受冠脉造影的患者相比，接受FFR指导治疗的患者在1年随访时死亡风险更低。
在左主干病变患者中，以iwFR≤0.89作为临界值，接受干预与延迟干预的两组患者在随访30个月时，在全因死亡、非致死性心梗和缺血驱动靶病变血运重建方面没有差异，提示使用iwFR来决定左主干病变是否需要血流重建是安全的。
在PCI术后生理学领域，DEFINE研究发现PCI术后iwFR<0.95的患者随访期间事件率更高（死亡、自发性心梗或临床驱动的靶病变血运重建），且心绞痛症状改善不佳。
辅助药物治疗和高出血风险患者
两项试验探讨了替格瑞洛单药治疗对接受PCI的ACS患者出血和缺血事件的影响。TWILIGHT-ACS研究证实，在双联抗血小板治疗（DAPT）3个月后，停用阿司匹林、单用替格瑞洛可降低出血风险53%，而不增加缺血事件发生率。
TICO研究显示，ACS患者在DAPT治疗3个月后改用替格瑞洛单药治可较12个月的DAPT治疗显著减少大出血风险而不增加缺血风险。
这些研究表明，对于使用第二代DES治疗的ACS-PCI患者，替格瑞洛单药治疗可能是一种平衡缺血和出血的风险最佳策略。
另外，有两项大型前瞻性研究的结果进一步证实，在使用新一代DES的高出血风险患者中可减少DAPT治疗时间。
一项网状荟萃分析发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛可减少缺血事件，但增加出血风险。普拉格雷和替格瑞洛在疗效和安全性方面没有差异。
COMPASS-PCI研究显示，与单独服用阿司匹林相比，2.5 mg利伐沙班每日两次联合阿司匹林可降低MACE发生率和全因死亡率，但增加大出血。
细数方方面面的研究进展后，文章最后指出，在去年ESC/EAPCI的ATLAS项目第一份报告显示，世界各国的PCI手术量具有很大差异，这与人均国民总收入密切相关。心血管专业学会应关注所有利益相关方，积极努力解决不公平现象。
此外，在2020年，COVID-19疫情对心血管疾病患者（特别是冠心病患者）的临床管理产生了严重影响。
目前，我们仍在面对COVID-19的“第三波”考验，我们应未雨绸缪，积极为未来的挑战做好准备。来源
Fernando Alfonso, Nieves Gonzalo, Fernando Rivero, Javier Escaned. The year in cardiovascular medicine 2020: interventional cardiology. Eur Heart J. 2021 Jan 15; ehaa1096. doi: 10.1093.
